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习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出要将“分级诊疗制度”作为我国医疗卫生服务一项重要的制度加以建设[1]。实施分级诊疗制度，有利于逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的医疗服务模式[1-3]。通过有效的分级诊疗可以完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉[4-6]。本研究通过了解湘西城乡居民对分级诊疗制度的知晓情况、了解途径，分析影响城乡居民知晓率差异的因素，为促进卫生服务均等化，为该制度的宣传推广，进一步完善分级诊疗制度，提出合理科学的建议，以期为优化配置当地卫生资源、改善就医秩序提供借鉴参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1～7月，通过多阶段分层随机抽样，在湘西地区八个县（市）中随机抽取4个县（市、区），每个县（市、区）随机抽取5个街道/乡镇，在抽取的街道/乡镇中随机抽取1个居委会/自然村，均各随机抽取60名左右居民。在所抽中的街道办事处或居委会随机发放调查问卷，采用封闭式调查问卷和面对面访谈形式的调查方法，帮助居民理解并填写问卷，同时记录居民在调查过程中所反映的问题及其建议。共抽取1265名居民，回收1208份有效问卷。

1.2 调查方法

调查组设计的《湘西地区城乡居民对分级诊疗制度知晓情况及影响因素调查问卷》，问卷内容包括居民自身的一般情况、就诊习惯、对分级诊疗制度的知晓情况、了解途径、首诊情况。采用Excel 2003进行数据录入，利用图表对数据进行分析。

2 结果

2.1 基本情况

本次调查共收回问卷1265份，剔除不合格问卷57份，有效问卷1208份，合格率95.5%。剔除标准：信息缺失较多、不住在调查范围内。本次调查有效的居民共1208名，其中男557名（46.1%），女651名（53.9%）；城市居民共576名，乡镇居民共632名。

2.2 湘西地区居民一般情况以及就诊习惯

调查的乡镇居民中老年人口居多，大多数年轻人都外出打工。城乡居民文化程度为小学及以下的构成比最大，占39.9%，构成比最小的是大专和（或）本科以上，占9.7%；城市居民的文化程度明显高于乡镇的；职业占据最多的是农民（31.7%），最少的是企事业单位（13.2%）；乡镇居民中农民明显多于城市的，企事业单位的居民明显少于城市的；拥有健康体检经历以及转诊经历城市居民较多（表1）。

2.3 城乡居民对分级诊疗制度知晓的情况

调查显示，在1208名城乡居民中，有408名居民知晓分级诊疗制度，城乡居民的总知晓率为33.8%，城乡居民对分级诊疗制度总知晓率偏低，需要提高。城市居民知晓率为47.0%，乡镇居民知晓率为21.7%，城乡居民对分级诊疗制度的知晓率差异较大，城市居民知晓率明显高于农村（表2）。

2.4 知晓分级诊疗制度的城乡居民对分级诊疗制度的了解途径

调查显示，在知晓分级诊疗制度的408名城乡居民中，城乡居民了解分级诊疗制度的途径有所差异，城市居民主要通过社区卫生服务机构宣传了解分级诊疗制度（35.1%），乡镇居民主要通过医生介绍了解分级诊疗制度（41.6%），城市和乡镇居民通过政府文件了解分级诊疗制度的人数均较少（表3）。

表1 湘西地区居民一般情况以及就诊习惯

表2 城乡居民对分级诊疗制度知晓的情况

表3 知晓分级诊疗制度的城乡居民对分级诊疗制度的了解途径

2.5 城乡居民认为制约当前分级诊疗制度开展的因素

在知晓分级诊疗制度的408名城乡居民中，城乡居民认为，制约当前分级诊疗制度开展的因素依次为基层医院设备简陋（77.7%）、基层医院药品不全（71.3%）、基层医院诊疗水平低下（66.9%）、分级诊疗制度宣传力度小（56.1%）、基层医院医生学历低（45.8%）及其他（7.6%）（表 4）。

表4 城乡居民认为制约当前分级诊疗制度开展的因素

3 讨论

分级诊疗制度建设既是新时代医疗卫生供给侧结构性改革的基础，也是全面深化医药卫生体制改革的核心，还是优化资源配置、提高卫生系统绩效、促进合理有序就医的治本之策[7-8]。本研究结果显示，城乡居民文化程度、接受过体检或有转诊经历的居民均少于徐州市的比例[9]；城乡居民的分级诊疗制度知晓率为33.8%，低于四川省医院患者（44.9%）[10]、南平坝市社区居民（87.3%）[11]和医患人员（72.83%）[12]，提示湘西地区城乡居民对分级诊疗制度的知晓率有待提高，城乡居民知晓率差异大。城乡居民的知晓率普遍偏低，可能是基层卫生服务机构由于人力、物力、财力等资源有限，基层卫生服务机构针对分级诊疗制度的宣讲力度不足。城乡基层医疗条件差距大，城乡居民的文化程度有一定差异，可能是导致城乡知晓率差距大的原因。

城乡居民了解分级诊疗制度的途径有所差异，城市居民主要通过社区卫生服务机构宣传了解，乡镇居民主要通过医生介绍了解，城市和乡镇居民通过政府文件了解分级诊疗制度的人数均较少。相比城市居民，农村居民文化程度偏低，很少人关注政府文件以及看卫生院宣传栏，所以大部分均是通过医生介绍，被动了解分级诊疗制度。城市居民了解分级诊疗制度的途径比较多，乡镇居民由于经济落后交通不便等因素，了解分级诊疗制度的途径相对而言较少，有些乡镇空巢老人家中连电视机都没有。政府相关部门在制定政策和目标的过程中应结合当地的实际情况，借鉴其他地方先进经验，将分级诊疗模式具体细化，开展相对应的宣传措施，从而提高居民的知晓率，缩小城乡知晓率的差距[13-14]。各级卫生行政部门以及基层卫生服务机构应多渠道、多方式地向居民宣传分级诊疗制度，如运用互联网结合新型媒体设备、在乡镇或者社区开展医疗知识宣讲讲座、张贴宣传海报、发宣传手册等。

调查显示，城乡居民认为制约当前分级诊疗制度开展的主要因素为基层医院设备简陋、基层医院药品不全、基层医院诊疗水平低下、分级诊疗制度宣传力度小，提示基层医院的服务能力不足。基层医院服务能力不足是影响分级诊疗制度发展的主要因素[15-17]。基层医生的学历和职称均偏低，临床经验远不及综合医院的医生，导致居民对基层医疗机构缺乏信任感，存在着无患者可治和卫生资源闲置的现象[18-19]。因此，分级诊疗制度要想得到较好发展，必须提高基层医疗机构的服务能力。政府要加大对基层医疗机构的财政补偿，使其尽快完善硬件设施，更新医疗设备，引进人才。基层医疗机构应积极与上级医院合作，如引进上级医院高年资医生定期坐诊、为社区医生提供技术指导，同时还要做好全科医生转岗培训工作。

综上所述，湘西地区城乡居民对分级诊疗制度的知晓率有待提高，同时也应缩小城乡居民知晓率的差距，加强分级诊疗制度的宣传力度，选择符合当地实情的宣传方法。各级卫生行政部门以及基层卫生服务机构需要互帮互助，积极采取相对应的措施，多渠道、多方式地向居民宣传分级诊疗制度，提高居民的知晓率，完善分级诊疗制度发挥各级医疗机构在卫生系统中的作用，提高卫生资源的使用效率，促进合理就医秩序的形成，实现“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的目标。政府要加大对基层医疗机构的财政补偿，使其尽快完善硬件设施，更新医疗设备，引进人才。基层医疗机构更应该完善自身的软硬件条件，提升服务水平。

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