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外耳道真菌病是耳科常见疾病，老年患者自身生理功能衰退、免疫力低下、合并多种慢性疾病、不规范使用广谱抗生素，以及因为变态反应性疾病和糖皮质激素的应用等，因此老年外耳道真菌感染发生率呈不断增高趋势，发病后常见的临床症状为耳痒和耳漏、耳胀闷感等，影响患者的正常生活，病情易反复，不及时治疗则会引起眩晕、耳鸣及听力下降等。现治疗此疾病主要为局部给药，但外耳道深部及鼓膜表面的病变，患者无法自行将药膏涂抹于病变部位，疗效欠佳。因此，寻找更加有效的诊治方法是非常必要的。本研究探讨硬性耳内镜下清理联合5%碳酸氢钠注射液与曲安奈德益康唑乳膏混合液滴耳及紫外线、三维微波理疗治疗老年外耳道真菌病的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2018年8月我院收治的90例老年外耳道真菌病的患者，所有病例符合外耳道真菌病的诊断标准[1]，年龄≥60岁。纳入标准如下。①临床症状：耳闷胀感、耳痒，偶可伴听力下降、耳痛、耳漏；②外耳道可见假膜或菌丝、孢子，真菌团块，外耳道分泌物培养为真菌感染（图1，见封四）；③派瑞松无过敏患者；④能定期到耳鼻咽喉科门诊复查、换药、随访，依从性好；⑤无严重肝肾疾病、血液系统疾病、慢性严重感染性疾病等；⑥患耳鼓膜完整；⑦患者自愿、知情并签署知情同意书。所有患者于硬性耳内镜下清理外耳道及鼓膜表面真菌和分泌物后，采用随机数字表法分为观察组与对照组，各45例。两组患者的性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会同意。

表1 两组患者一般资料的比较

取可疑菌落采用VITEK 2 COMPACT全自动微生物分析系统进行鉴定，共培养出90株真菌（表2），包括曲霉菌71株和酵母菌19株，其中黄曲霉菌最多，35株，其次为无名假丝酵母19株，烟曲霉菌18株，土曲霉菌15株，黑曲霉菌3株（图2，见封四），合并细菌感染的有32株（表3），其中合并金黄色葡萄球菌15株，铜绿假单胞菌9株，表皮葡萄球菌8株，溶血性葡萄球菌5株，有2株表皮葡萄球菌和1株溶血性链球菌是耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌。

表2 90株真菌种类及分布

表3 32株合并细菌种类及分布

1.2 治疗方法

对收治的90例患者于硬性耳内镜下清理外耳道及鼓膜表面真菌和分泌物后，观察组是先以5%碳酸氢钠注射液（湖南康源制药有限公司，国药准字H43020168）洗耳，体位为患耳朝上，滴耳液浸满患侧外耳道，同时按压耳屏，使滴耳液能够到达耳道深部及鼓膜表面，5 min/次，然后坐起，用棉签擦拭外耳道，每日3次；然后用5%碳酸氢钠注射液与曲安奈德益康唑乳膏（西安杨森制药有限公司，国药准字H20000454）混合液（可挤出5 cm长曲安奈德益康唑乳膏溶于5%碳酸氢钠注射液5 ml配制比例，然后混匀呈乳白色液体）滴患耳，每次2滴，同时按压耳屏，目的是使混合液能作用到耳道深部及鼓膜表面，每日3次；再用曲安奈德益康唑乳膏少许，每日3次，涂外耳道口处皮肤。同时紫外线照射外耳道鼓膜，红斑量，每日1次，5 d；三维微波双耳体表投影区，10 W，8 min，每日 1次，10~12 d。对照组嘱患者应用曲安奈德益康唑乳膏自行涂抹于相应部位，每日3次。两组患者均每3天来门诊复查，治疗2周，随访3个月，进行疗效分析。

1.3 观察指标及疗效判定标准

治疗3个月后疗效评估[1]，根据患者的临床症状，包括耳痛、耳痒、耳漏、耳闷胀感，其次为体征及真菌涂片或培养结果。同时，参考文献[2]的标准制订疗效判定标准。治愈：自觉临床症状消失，外耳道干燥，耳道皮肤及鼓膜光滑正常，未见充血、糜烂和痂皮，真菌镜检结果阴性；有效：临床症状基本消失，偶伴耳痒不适，检查外耳道皮肤表皮尚光滑，未见充血或糜烂，真菌镜检结果阴性；无效：治疗前后无明显变化。总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。复发：治愈1个月以上再次出现相同或相似的症状，真菌学培养明确诊断。随访3个月，记录两组治愈及有效患者的复发情况，复发率=复发例数/（治愈+有效）例数×100%。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 16.0分析数据，计量资料以均数±标准差

s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较

观察组患者的总有效率为97.78%，明显高于对照组的 62.22%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 4）。

表4 两组患者治疗效果的比较（n）

2.2 两组患者复发率的比较

随访3个月，观察组的复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 5）。

表5 两组患者复发率的比较（n）

与对照组比较，*P＜0.05

3 讨论

外耳道真菌病在外耳道的pH值发生改变或者机体抵抗力降低时容易发病，其中老年患者多见。老年人外耳道的特点：耳道口毛发增生；外耳道骨质增生导致局部狭窄，耳道异常弯曲；鼓膜和外耳道表皮向外移行速度减慢；耳道异物、不洁[3]等。另外，老年人细胞增殖速度逐渐放缓，会直接导致T细胞、白细胞介素-2（IL-2）、IL-14和 IL-18减少，增加了病原微生物的侵袭机体成功率，使感染性疾病发生风险增加[4]。老年人真菌感染逐渐增多，还可能与老年患者外耳用药操作存在困难，生活不能自理患者的护理不到位，用不洁物挖耳导致的损伤、外耳道潮湿及异物，激素、免疫抑制剂、抗菌素的使用有关[5]。另外，真菌侵犯外耳道皮肤下角质层，导致脱皮、瘙痒、耳闷塞感，脱皮和菌体阻塞外耳道会出现听力减退和耳鸣[6]，易被临床医生误诊为细菌感染引起的外耳道炎、中耳炎；甚至因老年人表述不清易被误诊为神经性耳聋、耳鸣。可以通过硬性耳内镜检查发现外耳道有菌丝生长，可确诊，诊断率超过90%[7]。分泌物涂片、病原菌培养鉴定是明确诊断的金标准，可以帮助判断真菌感染的种类，以及是否合并细菌感染。感染真菌的种类不同，硬性耳内镜下有不同的表现。

外耳道真菌病的致病真菌种类很多，以曲霉菌居多，其次是念珠菌、酵母菌、青霉菌等[8]，本研究真菌学培养结果表明：老年人外耳道真菌病以曲霉菌、酵母菌等较为常见。其中曲霉菌，主要包括黄曲霉菌、烟曲霉菌、土曲霉菌、黑曲霉菌。临床上对外耳道真菌病以局部药物治疗为主，如曲安奈德益康唑乳膏、氟康唑注射液、制霉素片、酮康唑、硼酸酒精等，部分联合微波、半导体激光、中药煎剂耳、臭氧吹气等治疗手段[9-13]。罗许勇等[14]使用碳酸氢钠溶液联合曲安奈德益康唑乳膏治疗真菌性外耳道炎180例，连续治疗2周，总有效率达98.3%，随访3个月，复发l2例（6.78%）。刘湘等[15]用耳内镜下清除外耳道真菌及分泌物后将曲安奈德益康唑乳膏置于明胶海绵上，再均匀贴于真菌感染的外耳道或残余鼓膜表面治疗耳部真菌病43例，总有效率为95.3%，随访3个月，复发1例（2.3%）。张祥宝等[16]在外耳道注入曲安奈德益康唑乳膏治疗真菌性外耳道炎67例，治疗2周，有效率为98.51%，但没有随访。通过各家研究表明，该病主要是局部治疗[17]，副作用小，起效快，短期的治疗有效率高，平均可达到95%以上，为了降低复发率，患者治疗更加方便，减轻患者的病痛，本研究采用了硬性耳内镜下清理外耳道及鼓膜表面真菌和分泌物后，以5%碳酸氢钠注射液洗耳，5%碳酸氢钠注射液与曲安奈德益康唑乳膏混合液滴耳，曲安奈德益康唑乳膏涂外耳道口处皮肤，紫外线及三维微波理疗的综合治疗。因真菌在酸性环境下适宜生长，5%碳酸氢钠注射液为碱性液可抑制真菌生长，同时通过浸泡，可清除外耳道及鼓膜表面的结痂、分泌物、假膜及真菌团块；blackly最早认识到在真菌感染过程中变态反应也起重要作用[18]，曲安奈德益康唑乳膏，每克含硝酸益康唑10 mg与曲安奈德1 mg，曲安奈德为中效糖皮质激素，外用有抗炎及抗过敏及止痒作用，能消除局部非感染性炎症引起的发热、发红及肿胀，作用时间较长，抗炎作用强。硝酸益康唑对各种致病真菌有抑制作用，是通过干扰细胞色素P450的活性抑制真菌细胞膜主要成分固醇类-麦角固醇的生物合成，损伤真菌细胞膜并改变其通透性，致使重要的细胞内物质外漏[15]，但是对于外耳道深部及鼓膜表面的病变，患者无法自行将药膏涂抹于病变部位，使对照组治疗效果不佳，通过5%碳酸氢钠注射液与曲安奈德益康唑乳膏混合液滴耳后按压耳屏，可以使药液到达外耳道深部及鼓膜表面，发挥作用。针对合并细菌感染的患者，根据培养及药敏结果，应用敏感抗生素给予局部治疗，在临床中最常用的抗生素为左氧氟沙星，同时给予紫外线和三维微波治疗，利用紫外线干扰微生物DNA合成，达到杀菌的特点，不仅杀灭真菌菌丝及孢子，对细菌性外耳道病变也有治疗功能[19]；三维微波治疗能深入到组织内部，可以改善局部血液循环，促进炎性物质及水肿吸收，达到镇痛、消炎、干燥、抑制真菌入侵和繁殖，提高治疗效果[20]。

本研究中，观察组复发2例，1例为腮腺肿瘤术后外耳道结构异常，耳道内经常有大量结痂形成，经检测为黑曲霉菌感染；另1例为糖尿病患者，经检测为烟曲霉菌感染伴耐甲氧西林的凝固酶阴性表皮葡萄球菌感染，疗效欠佳。所有经过上述治疗无效和复发的患者，硬性耳内镜下彻底清除外耳道真菌和分泌物后，口服伏立康唑片每日2次，每次200 mg，连续1周后检测真菌阴性，均获得治愈。复发考虑与以下因素相关：①外耳道真菌病为条件性致病，治愈后由于导致外耳道真菌病的诱因及原因（包括全身和局部）仍长期存在，如合并糖尿病的患者，需同时配合降糖治疗。②清理外耳道时，尤其是外耳道有手术史的患者，外耳道深部的真菌产物、假膜不易清理干净，导致反复。因此建议于硬性耳内镜下清理，或给予碳酸氢钠溶液浸泡，将外耳道黏膜及鼓膜表面的分泌物及假膜完全清除，再配合上述治疗，可减少复发。

综上所述，硬性耳内镜下清理外耳道及鼓膜表面真菌和分泌物后，以5%碳酸氢钠注射液洗耳，5%碳酸氢钠注射液与曲安奈德益康唑乳膏混合液滴耳，曲安奈德益康唑乳膏涂外耳道口处皮肤，紫外线及三维微波理疗的综合治疗老年外耳道真菌病，具有清除病灶彻底，疗效高，降低复发率等优点，值得推广。

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