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肾盂癌是肾盂黏膜发生的上皮性恶性肿瘤，国外报道占肾肿瘤的6%，占泌尿上皮肿瘤的5%[1]，近年来，该病发病率有上升趋势。肾盂癌的临床表现为肉眼血尿及腰痛、腰部包块，伴全身症状，如全身不适，食欲缺乏，体重下降，部分患者可伴有不同程度的发热、贫血或高血压[2]。该病具有易转移、易复发的特点，易发生肝、肺、骨骼转移，尤其是术后对侧易复发[3]。治疗采用肾盂癌根治性切除术，传统开放根治性手术采用腰部和下腹部双切口，先结扎患侧肾脏的动、静脉，阻断肾蒂，再整块切除Gerota筋膜、肾周脂肪、肾和周围淋巴结，输尿管末端行膀胱袖套状切除。随着腹腔镜设备越来越完善，亦可采用腹腔镜手术治疗本病，但手术入路及其输尿管末端的处理方式稍有不同，本研究选择后腹腔镜联合下腹小切口。不论是传统开放手术还是微创手术，必须符合根治切除术的要求，切除范围包括患侧肾脏、全段输尿管及该侧输尿管口及其附近膀胱壁[4]。本研究所纳入病例皆为单侧肾盂癌，因此所有患者均切除患侧肾脏，保留健侧，研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2016年1月我科收治的42例肾盂癌患者，所有患者均签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审批通过。将患者随机分为A、B两组，A组男17例，女4例；年龄39～61岁，平均（46.31±10.43）岁；体重指数（BMI）19.2～28.5 kg/m2，平均（22.4±4.2）kg/m2；CT 提示肿瘤大小（肿瘤最大径）2.0～6.1 cm，平均（3.6±2.1）cm。B 组男 15例，女 6例；年龄 41～68岁，平均（49.28±9.12）岁；BMI 19.4～27.1 kg/m2，平均（20.6±6.1）kg/m2；CT 提示肿瘤大小 2.2～5.5 cm，平均（2.9±1.9）cm。两组患者的临床资料（性别、年龄、BMI、肿瘤大小等）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①临床表现为肉眼血尿或镜下血尿、腰部不适，确诊肾盂癌。②术前常规检查无手术禁忌的患者。排除标准：①双侧肾盂输尿管包块、孤立肾发生肾盂输尿管包块或对侧肾功能不全甚至无功能；②术前检查发现膀胱转移或侵犯，或存在肾静脉、下腔静脉及其他血管癌栓或可疑，存在远处转移，如胸部、腹部、盆腔、全身骨等；③全身情况差，只能采用或患者选择姑息性手术切除、放射、化疗等保守治疗；④患侧既往采用后腹腔镜手术，或炎症导致患侧肾周围粘连。

1.3 治疗方法

A组患者采用后腹腔镜联合下腹小切口治疗。患者全身麻醉，取健侧卧位，垫高腰部，术野常规消毒、铺巾。腋后线肋缘下做1个约1.5 cm切口，钝性分离腰背筋膜，暴露腹膜后间隙，经切口放入扩张气囊，向气囊内注气500～700 ml，维持5 min建立后腹膜腔。再分别于腋中线髂棘上2 cm、腋前线肋缘下分别置入10 mm和5 mm套管。腋后线肋缘下皮肤切口处置入12 mm套管并缝合密闭切口。放入腹腔镜和操作器械，CO2充气使压力达12 mmHg左右。先游离出输尿管，用钛夹夹闭，并尽可能向下游离输尿管。肾门处找到肾蒂血管，分别游离肾动脉和肾静脉，用Hemo-lock分别夹闭肾动、静脉，切断。用超声刀沿肾周筋膜外完全游离肾脏，取出腹腔镜和器械，缝合3个套管口。改平卧位，行患侧下腹部平行于腹股沟并靠近腹直肌外缘的斜切口4～6 cm，依次切开各层组织，推开腹膜，游离下段输尿管至膀胱壁，袖套状切除输尿管开口处的膀胱壁2～3 cm。0号肠线缝合膀胱。经切口取出患肾、输尿管，关闭切口[5]。B组患者采用开放性肾盂癌根治术。全身麻醉成功后取健侧卧位，术野常规消毒、铺巾。取患侧11肋间斜切口长约15 cm，依次分离腰部各层直达腹膜后，推开胸膜及腹膜，暴露切开Gerota′s筋膜、肾周脂肪，游离输尿管上段，沿Gerota′s筋膜自背侧游离至肾蒂，小心解剖出肾动、静脉，并于近肾门处分别结扎、切断肾动、静脉，分游离腹主动脉旁及肾蒂旁淋巴结并切除，充分游离输尿管至髂血管水平，2-0丝线结扎留置作标志。创面彻底止血，清点纱布器械无误后，于肾窝留置中号硅管外引流，逐层关闭切口。取患侧下腹部沿皮纹弧形切口长6～8 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，腹直肌前鞘、腹直肌、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及其筋膜进入膀胱后间隙，找到标志线，分离显露残余输尿管下段至膀胱壁内段，沿左输尿管周围2 cm袖口状全层切除部分膀胱壁，2-0可吸收线连续缝合关闭膀胱切口，膀胱后间隙置中号硅管外引流，逐层关闭切口[6]。

1.4 观察指标

记录两组患者手术用时、术中出血量、术后肠道恢复排气时间、术后住院天数、术后并发症。术后随访1年，定期复查，了解患者是否有肿瘤局部复发以及肿瘤肝、肺等远处转移情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件分析和处理数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术用时、术中出血量、术后恢复排气时间、术后住院天数的比较

A组患者平均手术用时短于B组，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组患者平均术中出血量、术后引流量、术后恢复排气时间、术后住院天数均小于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者手术用时、术中出血量、术后引流量、术后肠道恢复排气时间、术后住院天数的比较（

±s）

2.2 两组患者术后并发症发生率的比较

A组患者术后并发症发生2例，血尿1例，肾功能失代偿1例，均采取对应治疗后恢复正常，并发症发生率为9.52%。B组术后并发症发生5例，1例术后继发出血，1例术后切口脂肪液化并发感染，2例术后发热，1例肾功能异常，均常规换药及对症治疗后恢复正常，并发症发生率为23.81%，两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者随访资料的比较

两组患者术后随访1年，A组失访3例，随访18例，肿瘤复发转移2例，1例发生膀胱癌，1例肝转移，复发率为11.11%。B组失访4例，随访17例，复发转移4例，1例发生肝转移，1例发生肺转移，2例发生对侧转移，复发率为23.52%。差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

肾盂癌在整个泌尿系肿瘤中发病率较低，为所有上尿路系统肿瘤的5%，但在上尿路移形细胞的发病率仅次于膀胱癌[7-8]。肾盂癌中约90%属于移行细胞癌，其余为鳞状上皮细胞、腺癌，极少数表现为平滑肌肉瘤、癌肉瘤等[9]。移形细胞癌恶性程度较高，易侵犯输尿管、膀胱、对侧肾盂移行细胞，术后复发率转移较高[10]，国内文献中肾盂癌术后膀胱肿瘤复发率为20%～50%[11]。本研究中，两组患者均采用根治切除术，1年内复发转移率为11.11%、23.52%，传统开放根治术与后腹腔镜联合下腹小切口治疗的复发转移率差异无统计学意义，与现阶段临床研究相符合[12]。

两种手术均切除患侧肾脏、全段输尿管及该侧输尿管口及其附近膀胱壁，损伤侵犯腹腔及盆腔，切除范围较大，术后易发生继发出血、切口感染、发热、肾功能损伤等并发症[13]，两种手术方式，因切除范围相同，术后均给予序贯膀胱灌洗化疗、换药及抗炎、营养支持等治疗，并发症发生率差异无统计学意义。传统手术方式有多种入路及手术切除方法[14]，McDonald[15]1952年提出经尿道输尿管口切除术，但由于此方式切开膀胱冲洗，冲洗液及血液等增加了腹腔种植的风险；因传统手术方式损伤较大，有多位学者尝试用一个手术切口切除患肾、输尿管全长和输尿管口及其周围膀胱壁，杨术明等[16]用一个手术切口联合经尿道输尿管袖套状切除的手术方式，经研究后认为此种术式切口小，切除不彻底，因此仅适用于肾盂癌及输尿管上段癌。

后腹腔镜与传统腹腔镜相比，后腹腔镜可减少对激腹膜及腹腔脏器的刺激，减少各种腹膜并发症。而后腹腔镜下行肾盂癌根治术入路有经腹膜及腹膜后两种，本研究选择下腹部小切口从腹膜后入路的方式，因为下腹部小切口方便对输尿管下段的分离，而且小切口缝合，有利于止血和避免漏尿的发生[17]。本研究中A组患者平均手术用时小于B组，差异无统计学意义（P＞0.05），纳入研究的患者不能保证所有手术由同一组主刀医师、助手、麻醉师、手术护士进行，对手术时间影响较大。A组患者平均术中出血量、术后引流量、术后恢复排气时间、术后住院天数均小于B组，且差异均有统计学意义（P＜0.05），说明后腹腔镜联合小切口治疗肾盂癌与传统开放手术相比，具有损伤小，出血量少，术后肠道排气恢复快、术后住院天数减少的优势，其中，因两组手术操作者差异未控制，手术时间差异无统计学意义。

综上所述，后腹腔镜联合下腹小切口与传统开放手术相比，在损伤及术后恢复方面具有优越性[11]，而术后并发症、术后复发转移率无明显差异，下一步将对两组手术方式患者的术后及远期生活质量、心理状况进行评估，比较两种手术方式的差别，并分析影响手术后复发转移的相关因素。

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