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慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血能力受损而引起的一组临床综合征[1]，是各种心血管疾病的终末期表现和最主要死因[2-3]。CHF患病率随年龄增加而显著增高，70岁以上人群患病率高达10%以上。尽管CHF的药物治疗有了很大进展，但目前CHF患者4年死亡率和严重CHF患者1年死亡率仍高达50%[1]。近年来越来越多的研究显示，各种血清体液因子可导致CHF进展和恶化[4]。CHF患者在临床上喘、满、肿、胀经常并存，从而中医学认为三焦壅塞、痰饮水停是本病的重要证型之一[5]。全真一气汤是经典的中药验方，具有振奋心阳、补气利水之功，契合本病病机[6]。本研究探讨在常规西药基础上加用全真一气汤治疗CHF患者的临床效果以及心功能指标、血清体液因子的变化，旨在为中西医结合治疗该病提供新的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年12月～2016年12月沈阳医学院附属铁法煤业集团总医院中西医结合科收治的126例CHF患者，均符合Framinghan心力衰竭诊断标准[7]，纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅲ级[8]，中医证候符合《中药新药临床指导原则》中的心肾阳虚证[9]，且经心电图、X线、超声心动图及N-末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）等检查确诊为缺血性心肌病者。排除标准：①严重感染、内分泌、血液系统疾病及肝肾功能不全；②支气管哮喘、肺栓塞、心脏压塞、严重终末期CHF；③急性心肌梗死、心律失常、急性心肌炎或心包炎、心源性休克；④过敏体质；⑤依从性不佳者。将入选患者按随机数字表法分为西药常规治疗组（对照组）和中西医结合组（观察组），每组63例。对照组中，男 35 例，女 28 例；年龄 52～83 岁，平均（66.2±3.8）岁；病程 2.5～8 年，平均（3.3±0.4）年；心功能Ⅱ级 38 例，Ⅲ级25例。观察组中，男33例，女30例；年龄53～85岁，平均（66.5±2.6）岁；病程 3～9 年，平均（66.5±3.9）年；心功能Ⅱ级36例，Ⅲ级27例。两组患者的性别、年龄、病程、心功能分级及中医证候积分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有入选者均自愿入组并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组给予低盐饮食、卧床休息、病因治疗等基础治疗，同时口服呋塞米片（上海朝晖药业有限公司，国药准字 H31021074）、螺内酯片（杭州民生药业有限公司，国药准字 H33020070）、地高辛片（北京紫竹药业有限公司，国药准字 H11020053）、盐酸贝那普利片（北京诺华制药有限公司，国药准字 H20030514）及富马酸比索洛尔（成都苑东药业有限公司，国药准字H20083008）等常规西药治疗。观察组在对照组基础上加用全真一气汤，组成：熟地黄15 g、麦冬10 g、生白术 15 g、人参 10 g、制黑附子 12 g（先煎）、牛膝 20 g、醋五味子6 g，每日1剂，加适量水煎至150 ml，每日分2次于早晚餐后半小时口服。两组均以4周为1个疗程，随访8周。

1.3 观察指标

在治疗前和治疗后8周观察入选患者的相关指标，具体如下。①临床表现：包括临床症状、体征、心功能分级、6 min步行试验和中医证候评分；②心功能指标：包括左室射血分数（LVEF）、左室收缩末内径（LVESD）、左室收缩末期容积（LVESV）、左室舒张期内径（LVEDD）、左室舒张末期容积（LVEDV）和每分钟搏出量（SV）；③血清体液因子：应用日立7170S型全自动生化分析仪采用放射免疫分析法检测NT-proBNP（试剂盒由法国CIS bio international公司提供），采用免疫比浊法检测超敏C反应蛋白（hs-CRP，试剂盒由武汉博士德生物有限公司提供），采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α，试剂盒由上海森雄科技实业有限公司提供）。另外，每2周检测1次血尿常规、血清离子、肝肾功能、血糖、血脂及心电图，治疗过程中随时记录药物不良反应。

1.4 疗效判定标准

参照NYHA心功能分级拟定临床疗效判定标准，具体如下。显效：CHF临床表现消失或心功能提高2级以上者；有效：CHF临床表现好转或心功能提高1级者；无效：CHF临床表现无明显好转、心功能提高不足1级者。参照《中药新药临床研究指导原则》[9]拟定中医症候疗效判定标准。总有效率（%）=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较

治疗8周后，观察组的临床总有效率为95.2%，显著高于对照组的71.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组临床疗效的比较[n（%）]

与对照组比较，*P＜0.05

2.2 两组中医症候疗效的比较

治疗8周后，观察组的中医症候总有效率为96.8%，显著高于对照组的74.6%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组中医症候疗效的比较[n（%）]

与对照组比较，*P＜0.05

2.3 两组治疗前后心功能指标的比较

两组治疗前的 LVEF、LVEDD、LVEDV、LVESD、LVESV、SV 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗 8周后，两组的 LVEF、LVEDV、LVESD、LVESV、和 SV 均较治疗前改善（P＜0.05），对照组的LVEDD与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组的 LVEF、LVEDD、LVEDV、LVESD、LVESV、SV 均明显优于对照组（P＜0.05）（表 3）。

2.4 两组治疗前后血清体液因子水平的比较

两组治疗前的血清NT-proBNP、hs-CRP和TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗8周后，两组的血清NT-proBNP、hs-CRP和TNF-α水平较治疗前均有改善（P＜0.05），观察组治疗后的NT-proBNP、hs-CRP 和 TNF-α 水平明显优于对照组（P＜0.05）（表 4）。

表3 两组治疗前后心功能指标的比较（

±s）

与同组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05

表4 两组治疗前后血清体液因子水平的比较（

±s）

与同组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05

2.5 两组不良反应发生情况的比较

两组均未见明显不良反应，治疗8周后两组的血尿常规、血清离子、肝肾功能、血糖、血脂及心电图均无明显变化。

3 讨论

CHF是心脏不能或仅在提高充盈压后方能泵出组织代谢所需相应血量的一种病理生理状态[1]。当心肌收缩力受损和（或）心室超负荷血液动力学因素存在时，机体通过增加心脏前负荷，使回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及心脏做功量，即Frank-Starling机制。当心脏排血量不足，心腔压力增高时，机体通过全面启动神经体液机制，即增强交感神经兴奋性、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统进行代偿。当心脏后负荷增高时，常以心肌肥厚作为主要的代偿机制，可伴或不伴有心室扩张。前两种代偿机制启动迅速，在严重心功能下降出现的数个心动周期内即可发生并相互作用，使心功能在短期内维持相对正常的水平。心肌肥厚进展缓慢，在心脏后负荷增高的长期代偿中起到重要作用。但任何一种代偿机制均作用有效，最终导致失代偿[1]。CHF发生、发展过程中还出现心室重塑、舒张功能不全及体液因子改变等病理生理变化，后者包括精氨酸加压素、利钠肽类、内皮素、转化生长因子-β、炎性细胞因子、TNT-α等[1]。因此，通过对比观察治疗前后临床表现、心功能指标及血清体液因子的变化，能够准确判断CHF患者的病情变化和治疗效果。

CHF在中医学属于 “水肿”“心悸”“胸痹”“喘证”等范畴，其病机多为心肾阳虚，内有水饮、血瘀，外有邪实，本虚为主，邪盛正虚[6，10]，最终病情逐渐加重，预后较差。“欲补心者，必先实肾；欲补肾者，必先守心”[11]，因此本病治疗关键在于益气温阳、交通心肾[11]。全真一气汤为清代医学家冯兆张根据张仲景之肾气丸改良而成，本方药物组成包括熟地黄、生白术、人参、麦冬、制附子、牛膝、五味子。地黄生者其峰迅，熟者其力厚，今重用熟地黄之意在补，以滋阴液之不足；生白术除湿益气，健脾利水；人参为阴中之阳，其力厚，其性醇，故能补五脏；麦冬润泽心肺，以通脉道，以除烦热；附子以振阳；牛膝纳火气于水中，化炎上为润下；五味子收阳中之阴气，且能摄上焦，配合白术摄中焦[12]。全方阴阳俱备，补中有泻，共奏养阴益气、温阳化水、疏通经脉、交通心肾之功效。现代药理学研究及临床研究显示，全真一气汤具有改善微循环、促进心肌代谢、控制心律失常、增强心肌收缩力及改善心功能等作用[12-13]。

目前公认的CHF治疗方法是采取综合治疗措施，包括调整生活方式、保持适当的休息与活动、控制原发病、消除诱因、药物治疗（利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、β受体阻滞剂、正性肌力药、血管扩张剂、人重组脑钠肽等）[2]。即使有上述众多治疗药物，但临床上仍有为数不少的CHF患者疗效不够理想，晚期病情严重者需进行心脏再同步化治疗、左室辅助装置及心脏移植等非药物治疗。

在我国，中药治疗CHF不但具有悠久的历史，而且积累了丰富的成功经验。鉴于此，本研究在常规西药治疗基础上加用全真一气汤治疗CHF，结果显示全真一气汤治疗后CHF患者无论在临床表现、中医症候评分方面，还是心功能指标、血清体液因子方面均有显著改善，与常规西药治疗比较差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究与其他中药治疗CHF的临床研究相比，疗效相仿或更佳[14-16]。

综上所述，全真一气汤与常规西药治疗CHF有协同作用，能够显著提高临床疗效，并且未见明显不良反应，患者易于接受，是一种安全有效的CHF治疗方法。

[参考文献]

[1]韩瑾，陈还珍，黄静，等.托伐普坦治疗慢性心力衰竭的临床观察[J].中国现代医药杂志，2016，18（1）：35-37.

[2]葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：162-176.

[3]张硕，冷永群，卢佳佳，等.心率减速力及QT离散度对慢性心力衰竭患者心源性猝死的预测价值[J].江苏实用心电学杂志，2015，24（3）：196-199.

[4]周云艳，孔一慧，李为民.心力衰竭与炎性细胞因子相关研究新进展[J].心血管病学进展，2014，35（5）：543-546.

[5]王琴，杨祥坤.宣导三焦、泻肺豁痰、活血利水法治疗慢性充血性心力衰竭的疗效观察[J].中国中西医结合急救杂志，2015，22（2）：492-495.

[6]徐变玲，徐学功.中医药治疗慢性心衰临床研究进展[J].中医临床研究，2011，23（3）：27-28.

[7]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-118.

[8]陈灏珠.临床心脏病学[M].上海：上海医科大学出版社，2005：233.

[9]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].北京：人民卫生出版社，2002：262-266.

[10]潘光明，邹旭，盛小刚.当代名老中医治疗心衰的临床经验总结[J].中国中医急症志，2010，19（6）：978-979.

[11]赵志良，毛静远，王贤良，等.病证结合治疗慢性心力衰竭理法方药刍议[J].中医杂志，2013，54（7）：561-563.

[12]许闪爽，陈晓奇，沈波汝.全真一气汤加味治疗心力衰竭的临床观察[J].中国中医急症，2015，24（10）：1866-1867.

[13]任培华，张志敏，谭玮路，等.全真一气汤多糖对慢性心功能不全大鼠TNF-α和IL-6的影响[J].中国中医急症，2014，23（10）：1796-1798.

[14]张晓华，董巍，王丽娅，等.心脉隆注射液对急性心肌梗死介入术后心力衰竭患者的疗效观察[J].中国全科医学，2013，16（2）：205-207.

[15]郭美珠，肖燕倩.温阳活血利水方治疗慢性充血性心力衰竭临床观察[J].中医药学报，2011，39（3）：64-66.

[16]刘淑荣，张晓华，孙颖，等.益气活血利水法治疗慢性心力衰竭的疗效[J].中国老年学杂志，2014，34（1）：520-521.