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门诊宫腔镜检查手术时间短，创伤小，术后恢复快，广泛应用于妇科宫腔病变的检查和治疗中。但宫腔镜诊治为侵入性操作，扩张宫颈、牵拉宫颈、手术刺激及膨宫可使患者感到疼痛、焦虑，传统麻醉方法是使用丙泊酚复合瑞芬太尼让患者进入深度镇静状态[1]。随着国内经济水平的提高和生活水平的改善，超重女性患者越来越多的出现在门诊手术中，为麻醉医生在无痛门诊手术中的麻醉实施带来了新的挑战。瑞芬太尼清醒镇静常用于一些需要患者交流的神经外科手术[2-3]，在门诊宫腔镜手术中应用的文献报道较少。本研究选取在南京医科大学第一附属医院门诊手术室接受宫腔镜检查的82例超重患者作为研究对象，探讨瑞芬太尼在超重患者无痛门诊宫腔镜中的清醒镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6～10月在我院门诊手术室接受宫腔镜检查的82例超重患者作为研究对象，纳入标准：患者的ASA为Ⅰ～Ⅱ级；年龄 22～54岁；BMI 24～＜27 kg/m2；肝肾功能均正常，呼吸系统、心血管系统正常；无其他系统性疾病。排除标准：患有免疫及神经精神疾病患者；有慢性疼痛、乙醇和药物滥用史患者；预测为困难气道（Mallampatis试验）或有反流性胃炎患者。按照随机数字表法将其分为对照组和实验组，每组各41例。对照组年龄24～52岁，平均（35.5±8.1）岁；BMI 24.1～26.7 kg/m2。观察组年龄 25～50 岁，平均（36.3±7.4）岁；BMI 24.2～26.6 kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有患者术前均常规禁食禁水6～8 h，入室后开放上肢静脉，常规行心电图（ECG）、血压监测（NIBP）、血氧饱和度（SpO2）监护，面罩吸氧5 L/min，安置截石位。对照组患者常规采用丙泊酚（Fresenius Kabi Austria Gmb H生产，北京费森尤斯卡比医药有限公司分装，批号16LB6810）复合瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号6170917）的麻醉方法，在术者开始消毒时给予丙泊酚2 mg/kg，然后采用丙泊酚6 mg/（kg·h）与瑞芬太尼 0.2 μg/（kg·min）维持麻醉。若患者出现体动，则追加瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg。实验组患者采用单纯瑞芬太尼的麻醉方法，术者开始消毒时，静脉给予瑞芬太尼 0.75 μg/kg（2～3 min 内推注完成），然后以 0.2 μg/（kg·min）维持麻醉镇痛，若患者主诉疼痛，则追加瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg。两组患者若出现循环不稳定的情况，加用血管活性药物进行对症处理；若患者出现呼吸抑制，可言语刺激或者轻拍肩膀，必要时行人工辅助呼吸。所有患者宫腔镜检查结束后，均卧床休息30 min，无不适主诉后，填写调查问卷后方可离院。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者麻醉前（T0）、扩阴器置入时（T1）、6号宫颈扩张器通过宫颈口时（T2）、手术结束时（T3）四个时间点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、SpO2、呼吸频率（RR），并比较两组患者的不良反应发生情况、术后恢复时间、离开门诊时疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和患者满意度。患者的麻醉不良反应，包括：恶心呕吐、呼吸抑制、严重低血压、体动以及其他不适主诉。恢复时间指的是患者从手术结束到能填写调查问卷的时间。记录手术结束后两组患者的VAS得分情况，具体操作：让患者在标有10个刻度的直尺上标出能代表其疼痛程度的相应位置，根据患者标出的位置进行评分。两端分别是0分和10分，其中0～3分表示有轻微疼痛，患者能忍受；4～6分表示患者疼痛并影响休息，尚可忍受；7～10分表示患者有强烈的疼痛，难以忍受。记录两组患者的满意度情况，结合资料文献及医院实际情况，制订患者满意度调查问卷，由护士发放，患者自行填写，满意程度分为非常满意、满意及不满意三个级别。总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点HR、MAP、RR、SpO2的比较

两组患者不同时间点的 HR、MAP、RR、SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者 T1、T2、T3时的HR、MAP、RR均低于本组T0，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者不同时间点 HR、MAP、RR、SpO2的比较（

±s）

与本组 T0比较，*P＜0.05

2.2 两组患者满意度的比较

实验组患者的总满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者满意度的比较[n（%）]

与对照组比较，*P＜0.05

2.3 两组患者VAS评分及恢复时间的比较

离开门诊时，两组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组患者的恢复时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组患者VAS评分及恢复时间的比较（

±s）

与对照组比较，*P＜0.05

2.4 两组患者不良反应发生情况的比较

实验组患者出现3例恶心呕吐，1例恶心呕吐兼轻微瘙痒，不良反应发生率为9.76%（4/41），对照组出现8例恶心呕吐，不良反应发生率为19.51%（8/41）。实验组患者的不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.400，P＜0.05）。

3 讨论

肥胖是当今世界面临的较严峻的公共健康问题[4]。中国成年超重和肥胖患者共有2.6亿人，其中超重者约有2亿人。BMI与子宫内膜、卵泡内的炎症因子有一定的相关性，白介素和肿瘤坏死因子会引起卵母细胞的质量变差，使子宫内膜容受性受到影响，自然流产率升高[5]，这也导致女性超重就诊患者日益增多。超重患者的上呼吸道软组织丰富[6]，维持气道通畅的扩张肌功能减退，故而易出现上呼吸道梗阻现象。同时由于超重患者的自身重量增加导致膈肌运动困难，胸廓顺应性降低，故而引起功能残气量、补呼气量和肺总容积的降低，这一点在超重患者仰卧位时更加明显，严重者使通气/血流（V/Q）比例失调，出现换气功能障碍[7-8]。

在以往门诊宫腔镜手术中遇到超重患者，或者建议住院治疗择期手术以减少在麻醉手术过程中出现呼吸道梗阻等风险，或者建议患者在局麻下完成手术。随着生活水平的提高，患者越来越追求舒适快速的就医流程，而在传统无痛宫腔镜手术中，丙泊酚作为一种高脂溶性静脉全麻药，具有诱导迅速、苏醒快的特点，半衰期仅2～3 min，以代谢完全、在体内不易蓄积等优势一直作为首选用药[9]。丙泊酚产生深度镇静时，患者无意识、无知觉、无反应、保护性反射迟钝，加之其具有镇痛作用弱和对呼吸循环功能抑制较强等缺点，使宫腔镜检查的风险大幅提高，有学者研究认为，丙泊酚可通过抑制颈动脉化学感受器对高碳酸血症及K+的反应，以及抑制其对低氧血症的反应，进而导致患者呼吸抑制[10-11]。

清醒镇痛是指通过静脉使用一种或多种小剂量短效镇静镇痛药物后，药物对患者中枢神经系统产生抑制，从而使患者情绪稳定，对当时手术刺激无明显反应，呼之即醒，术毕即刻定向力正常并可自由行走。瑞芬太尼是新型阿片类β受体激动剂，因其镇痛效果强、起效迅速、剂量容易控制、易被体内酯酶快速水解、对肝肾功能无损害及滴注时间长短不影响贯连敏感半时值等物理学特点，近来被广泛用于门诊日间手术的麻醉[12]。本研究中，实验组超重患者单纯使用瑞芬太尼麻醉以完成患者的宫腔镜检查，在术中可同患者进行交流，患者保留了意识和保护性反射，没有发生需要处理的循环不稳定情况，提示单纯应用瑞芬太尼可以很好地保持血流动力学稳定。本研究结果提示，两组患者不同时间点的HR、MAP、RR、SPO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者 T1、T2、T3时的HR、MAP、RR均低于本组T0，差异均有统计学意义（P＜0.05），分析可能与患者入室后产生的紧张情绪相关，在进行镇静镇痛后，患者的情绪缓解，生命体征稳定。在实验组术中遇到患者SpO2低于92%的情况时，叮嘱患者深呼吸，并辅以适度的言语交流以缓解患者的呼吸抑制。而在对照组中，由于丙泊酚的应用，患者进入深度镇静状态，在呼吸抑制时只能进行人工辅助呼吸。

本研究结果提示，实验组麻醉不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组患者的满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究中，实验组中有4例患者术后发生了恶心呕吐，其中1例患者出现轻微瘙痒症状，在给予相应的对症治疗后病情好转，在恢复室观察至无不适主诉后离院。在患者满意度调查时，实验组中有2例发生恶心呕吐的患者认为此次就医满意度仅为满意，另1例恶心呕吐合并瘙痒的患者不满意，详细解释原因后患者表示可以理解。两组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明两组患者对术后疼痛均表示可接受。但是瑞芬太尼可能会引起的不良反应，如呼吸抑制、血压下降，心率减慢、肌僵等，仍然值得引起重视[13-14]，但由于本研究中对所有患者均采取了常规面罩吸氧，术中严密观察患者生命体征，实验组及时言语刺激以及对照组恰当的辅助呼吸，这些措施都为麻醉手术的顺利完成提供了保证。

瑞芬太尼导致恶心呕吐，有学者认为[15]是体位变化引起血流分布改变，最终导致椎动脉短暂供血不足而引起的。本研究通过给予阿扎司琼起到了一定作用，但在临床实际操作中，建议术前提前预防性给予止吐药物，既可以提高患者舒适度，又可以提高就医满意度。本研究中实验组中有1例患者出现了瘙痒症状，在给予阿扎司琼的同时，给予琥珀酰氢化可的松100 mg后好转。

综上所述，单纯使用瑞芬太尼能够满足超重患者在无痛门诊宫腔镜的镇痛镇静需求，且能维持血流动力学稳定，降低呼吸抑制等风险，得到超重患者的认可，同时提升了医疗服务效率，节约医疗成本，值得推广。

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