骨髓瘤细胞为异常肿瘤性浆细胞，可分泌异常的单克隆免疫球蛋白或其片断，由此引起肾损害，称为骨髓瘤肾病（MKD）。骨髓瘤肾病临床表现复杂，误诊率很高，患者就诊时的主诉不相同，首诊的科室较多，临床医生常常根据单一的症状作出错误的诊断，引起误诊。现将我院1例骨髓瘤肾病患者的诊治经过报道如下。

患者，女，58岁，汉族，因“腰痛、纳差 10余天”于2017年2月10日入院。患者入院前10余天无明显诱因出现腰痛，疼痛以行走、卧床起身时明显，卧床翻身及坐立起身困难，伴纳差，无恶心、呕吐，无厌油、乏力，无肉眼血尿、尿少、水肿，未诊治，病情无好转。入院前1 d患者就诊于当地医院，查“腰椎X线：L1椎体压缩性骨折，腰椎退行性变”，当地医院以“L1椎体压缩性骨折、腰椎退行性变”收入院。入院后常规查“肾功能：肌酐 1072 μmol/l；血常规：血红蛋白 131 g/L”，诊断为“L1椎体压缩性骨折、腰椎退行性变；急性肾损伤”。因肾功能不全，为进一步诊治，患者于2017年2月10日入我院。患者既往体健，家族中无肾病及多发性骨髓瘤病患者。患者人院时体检：T 36.7℃，P 90次/min，R 20 次/分，BP 140/80 mmHg，贫血貌，胸腰背部未见明显畸形，胸腰椎活动受限，前屈、后伸等活动均受限，卧床翻身困难，胸腰段脊柱棘间压痛（+），叩击痛（+），双下肢无水肿，双下肢直腿抬高试验（-），双胫前肌等肌肉肌力Ⅴ级，双下肢针刺皮肤痛触感觉无减弱，双膝踝髋关节活动可，双足趾活动正常，双上肢感觉运动正常，双膝跟腱反射等生理反射引出，双巴征等病理反射未引出。

入院后辅助检查，尿常规：潜血：2+，镜检白细胞：3+。血常规：血红蛋白浓度：76 g/L。肝功组合：总蛋白：56.20 g/L，白蛋白：35.50 g/L。肾功组合：血清钾：5.90 mmol/L，血清钙：3.26 mmol/L，血清磷：1.72 mmol/L，血镁：1.35 mmol/L， 尿素氮：32.11 mmol/L， 肌酐：1137.00 Umol/L，二氧化碳结合力：18.65 mmol/L。凝血4项：纤维蛋白原：4.82 g/L，活化部分凝血酶时间：18.1 s，血浆凝血酶时间：28.8 s。免疫5项：免疫球蛋白G：4.01 g/L，免疫球蛋白 A：0.62 g/l，补体 C4:0.50 g/l。肿瘤标志物、尿本周蛋白、ANCA、抗dsDNA等自身抗体、甲状旁腺激素、心电图、胸部正侧位片：未见异常。泌尿系统黑白B超示双肾实质回声增强。考虑患者既往体健，无糖尿病、高血压、肝炎等病史，入院后辅助检查提示腰椎骨折、肾功能衰竭、高钙血症，抗dsDNA、抗核抗体、抗肾小球基底膜抗体等自身抗体及肝炎等检查阴性，需高度怀疑多发性骨髓瘤肾损伤可能，建议患者行骨髓穿刺术以明确诊断，但患者考虑到穿刺的创伤性而拒绝。为进一步明确诊断，转而完善头颅正侧位片检查，示头颅顶骨多发穿凿样骨质破坏，考虑慢性肾病骨骼改变，骨肿瘤不除外，请结合临床。结合以上辅助检查，患者诊断多发性骨髓瘤肾病可能性进一步增加。经反复说明病情，征得患者同意后，行右髂前上棘骨髓穿刺术。骨髓象示浆细胞占0.265，形态大小不一，呈多形性，考虑多发性骨髓瘤可能性大。至此结合病史及辅助检查，患者“慢性肾脏病5期；多发性骨髓瘤肾损伤；继发性贫血；L1椎体压缩性骨折；腰椎退行性变”诊断明确。给予血液透析等治疗，并建议行化疗治疗，但患者因为经费问题返回当地。患者出院1个月后，通过电话随访得知，患者此时全身骨痛及头晕症状明显，血压波动于60～85/35～55 mmHg，日常活动明显受限。

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞异常增生的恶性疾病，占所有肿瘤的1%，血液系统肿瘤的10%左右，年发病率为4/10万[1]。MM好发于中老年人，MM的中位发病年龄为59～66岁，男女发病比例为 1.44～1.54[2-3]。MM发病机制主要是由于骨髓瘤细胞增生造成骨髓破坏、骨髓外组织浸润和大量异常M蛋白产生所引起的一系列后果。骨髓广泛破坏，可导致骨骼疼痛、病理性骨折、贫血和高钙血症，患者可表现为周期性地反复呕吐、细菌感染、伤口不容易愈合或肾功能不全等，也有少数患者可出现疲倦、感染、贫血、出血和体重减轻[4]。骨骼病变主要位于中轴骨，依次发生于脊柱、肋骨、颅骨、骨盆和股骨，颅骨发病率为61.76%，脊椎发病率为44.85%[5]。多数MM患者伴有肾功能损害(renal Impairment，RI)。以肾损害为首发症状的MM患者常起病隐匿，早期不易引起重视，易被误诊、漏诊，漏诊率高达78.9%[6]。20%～40%的MM患者在确诊时就已合并肾功能损害，且近年来发病率有逐渐上升的趋势[7]。

目前MM有多种诊断标准，尚未统一，如Duriesalmon标准、Kyle-Greipp标准、西南肿瘤组织标准、Mayo Clinic标准、WHO标准及国际骨髓瘤工作组标准，实践中可采用国内诊断标准：①骨髓浆细胞﹥15%，并有原始或幼稚浆细胞，或活检证实为浆细胞瘤；②血清克隆性免疫球蛋白IgG﹥35 g/L，IgA＞20 g/L，IgM＞1.5 g/L， IgD＞2 g/L，IgE＞2 g/L；尿本周蛋白 ＞1 g/24 h；③广泛骨质疏松和（或）溶骨性病变。符合第1、2项即可诊断MM[8]。符合上述3项者为进展期MM。诊断IgM型MM需符合上述3项及MM相关临床表现。符合第1和第3项而缺少第2项者，属不分泌型MM，应除外骨髓转移癌。本例患者骨髓象示浆细胞占0.265，形态大小不一，呈多形性，影像学检查示头颅顶骨多发穿凿样骨质破坏、腰椎椎体压缩性骨折，符合MM国内诊断标准第1和第3条，且患者无肿瘤诊断依据，故MM诊断明确。根据免疫电泳结果可以确定单克隆免疫球蛋白类型，从而对MM进行分型，即IgG型、IgA型、IgM型、IgD型、IgE型、轻链型、双克隆或多克隆型、不分泌型。目前认为不需要对每一位MM肾损害患者实行肾穿刺，因骨髓瘤肾病特征性病理改变主要为管型肾病[9]：近曲小管细胞内可见小滴状结晶，远曲小管和集合管常明显扩张，其中充满由轻链蛋白组成的管型，其次还可表现为慢性间质性肾炎、轻链沉积病、肾小球淀粉样变性、肾小球系膜增生性病变。MM患者肾脏改变可表现为蛋白尿、肾病综合征（NS）、慢性肾小管功能受损、慢性肾衰竭、急性肾损伤、代谢紊乱、尿路感染等。其中NS并不常见，如出现提示可能存在肾脏淀粉样变（AL）或轻链沉积病（LCDD）。AL患者如累及心脏，可引起心肌病变、心脏扩大、心律失常、传导阻滞，继而可出现低血压症状。MM肾病一旦出现急性肾损伤（AKI）或慢性肾衰竭基础上急性加重，则病情迅速进展，直接进入透析阶段，如不能得到有效的化疗，肾损害很难得到有效控制，可增大患者死亡的风险，需要长期透析治疗维持生命。因而肾功能能否逆转可反应这一类患者的预后[10]。

目前，临床上对于多发性骨髓瘤仍无有效治愈方法。MM具体治疗方案包括化学治疗和干细胞移植[11-13]。造血干细胞移植是治疗该病的有效手段，患者无进展生存期得到明显延长，但治疗成本较高，并且手术限制条件也较多，同时手术死亡风险也较高，在临床上开展受到限制[14]。 因此，目前MM患者常采用化疗方案进行治疗。化疗是MM患者主要治疗方法，能够得到满意的效果，改善患者的生存质量。化疗主要包括MP方案、M2方案和VAD方案等。其中VAD是临床上常用的治疗多发性骨髓瘤方案，具有起效快、高反应率、不会对患者的肾脏造成损伤，使疾病缓解率和患者生活质量明显提高，生活寿命不断延长[15]。但有研究认为，该方案具有缓解率较低的缺点，但反复用药治疗后容易出现耐药[16]。目前新型靶向治疗药物如卡非佐米、泊马度胺、帕比司他、Daratumumab、Elotuzumab和Ixazomib等已被批准用于治疗多发性骨髓瘤，这些药物与传统化疗药物如环磷酰胺、地塞米松、沙利度胺、来那度胺和硼替佐米的联合使用，形成了新的化疗方案，治疗效果再次明显改善[17]。但这种新技术目前还不成熟,需要通过研究提高治疗的安全性、寻找合适的靶抗原以及寻找细胞免疫疗法与新型药物、放疗和移植等疗法相互结合的方案，从而更好地应用于临床，造福多发性骨髓瘤患者。

MM临床表现多样，容易出现误诊和漏诊。典型的管型肾病病理改变需要经历一个过程才能出现，仅依靠肾穿刺病理诊断MM肾病有存在漏诊及误诊风险，及时行骨髓穿刺细胞学检测有助于早期明确诊断。本例患者以腰痛起病，无典型骨痛，易误诊为腰肌劳损、坐骨神经痛、骨质疏松症等。患者入院后检查X线提示L1椎体压缩性骨折、头颅顶骨多发穿凿样骨质破坏；免疫球蛋白G：4.01 g/L（小于35 g/L），免疫球蛋白A：0.62 g/L（小于20 g/L）；骨髓象示浆细胞占0.265，且形态大小不一，故考虑患者属不分泌型MM。患者出院后1个月血压即下降，成休克状，提示患者系AL所致可能性大。结合心脏受累的情况，判断患者预后差。

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