吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是免疫介导的急性炎性周围神经病，临床呈急性起病，表现为多发神经根及周围神经损害，常有脑脊液蛋白-细胞分离现象[1]。Miller-Fisher综合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）是 GBS的一种变异类型，其典型临床表现为眼外肌麻痹、共济失调、腱反射消失[2]。MFS临床较少见，通常病情较轻，部分可进展为GBS，当其迅速进展并出现周围神经受累以外的临床表现时，需加以鉴别。2014年8月Nature Review of Neurology杂志发表GBS分类，专家组（the GBS Classification Group）提出了GBS和MFS的新分类和诊断标准，将GBS、MFS和Bickstaffer脑干脑炎（Bickerstaff brainstem encephalitis，BBE）作为一个疾病谱，按照临床受累部位对其表型进行分类并提出了诊断标准[3-4]。现结合本院1例双侧病理征阳性、呼吸肌等多系统受累的MFS与GBS重叠型患者的临床资料及中西医结合诊治经过，并结合文献复习进行阐述，以加深对GBS、MFS诊断与治疗的认识。

患者，女性，56岁，主诉“头晕、四肢无力伴言语不清、呼吸费力1 d”于2016年8月22日入院。入院前1周有上呼吸道感染史。入院前1 d晨起后出现头晕、四肢乏力、全身肌肉酸痛，至22:00时四肢无力加重，并出现言语不清、气短，伴视物旋转、行走不稳。无意识障碍、肢体抽搐，无头痛、呕吐，无肢体疼痛。既往高脂血症10余年，甲亢病史3年。入院查体：神清，构音障碍，高级皮层功能正常。双瞳孔直径3 mm，对光反应灵敏，左眼睑下垂，睑裂0.5 cm，双眼外展受限，可见水平眼震，存在复视。面纹对称，咽反射减弱，悬雍垂居中，伸舌居中，未见舌肌萎缩及纤颤。四肢肌力Ⅴ-级，肌张力减低，腱反射消失，双侧病理征可疑阳性，双前臂及双下肢针刺觉减退，双侧指鼻、轮替、跟膝胫试验欠稳准。Romberg征（+）。洼田饮水实验5级。头颅CT及MRI未见异常。入院诊断MFS，给予静脉滴注人免疫球蛋白 （intravenous immunoglobulin，IVIg）22.5 g，1次/d；及维生素 B10.1 g、甲钴胺 1.5 mg，1 次/d，肌肉注射营养神经；七叶皂苷钠15 g，1次/d，减轻神经根水肿治疗。8月23日腰穿压力为80 cmH2O，脑脊液常规（北京市回民医院，显微镜检查，下同）：无色透明，无凝块，潘氏试验阴性，李凡它试验阴性，无红白细胞；脑脊液生化（北京市回民医院，贝克曼生化分析仪 5800，下同）：钾 2.77 mmol/L，钠 142.3 mmol/L，氯120.8mmol/L，葡萄糖4.57mmol/L，C反应蛋白0.15 mg/L，总蛋白288mg/L，均在正常范围；血、脑脊液CV2/CRMP5、PNMA2（Ma2/Ta）、Ri、Yo、Hu、Amphiphys（北京协和医院，印迹法）均阴性；血、脑脊液GM1-IgG、GD1b-IgG、GQ1b-IgG、GM1-IgM、GD1b-IgM、GQ1b-IgM（北京协和医院，印迹法）均阴性；血免疫球蛋白：IgG 30.51 g/L（7～17 g/L），IgA 2.12 g/L （0.7～4 g/L），IgM1.40 g/L（0.4～2.3 g/L）（北京协和医院，酶联免疫吸附测定法）。入院后患者病情进行性加重，第2天呛咳明显、排尿困难，查体双瞳孔对光反应迟钝，双侧皱额、闭目力弱，咽反射消失，双上肢肌力Ⅲ+级，锁骨下音叉振动觉可疑减退，双侧Babinski征阳性，予留置尿管、胃管。第3天呼吸费力、躁动明显，双瞳孔D=4.0 mm，对光反应消失，右侧鼻唇沟浅。第4天动脉血气分析示乳酸浓度2.4 mmol/L，实际碱剩余4.1，实际碳酸氢盐27.4 mmol/L，酸碱度7.48，二氧化碳分压37.3 mmHg，动脉氧分压50.0 mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭合并高乳酸血症，查体嗜睡、双肺呼吸音低，右侧为著，肺CT可见气管内痰栓及右中叶、下叶可疑肺不张，予气管插管呼吸机辅助通气。第5天出现双眼睑下垂，双眼各向运动均受限，双上肢肌力Ⅱ级，双下肢肌力Ⅲ＋～Ⅳ-级，血压波动在130～193/73～122 mmHg。心率波动在130～150次/min。IVIG连续应用5 d，并对症给予美罗培南联合去甲万古霉素强效抗感染、呼吸支持、卡托普利降压、美托洛尔控制心率、还原性谷胱甘肽保肝、营养支持等基础治疗；第8天起开始恢复：双眼睑下垂、双侧闭目力弱、双瞳孔对光反应较前好转，感觉异常消失。第10天双侧病理征消失，肢体肌力逐渐好转。第14天复查腰穿压力100 cmH2O，脑脊液常规：细胞总数0，白细胞计数0，脑脊液生化：钾2.94 mmol/L，钠146.5 mmol/L，氯 121.1 mmol/L，葡萄糖 5.62 mmol/L，C反应蛋白 0.20 mg/L，总蛋白1046.0 mg/L，提示脑脊液蛋白-细胞分离。肌电图示胫神经感觉神经传导速度减慢。因呼吸肌力弱，恢复缓慢，脱机困难，于插管后26 d行气管切开术。

住院期间同时给予中医治疗。入院当天中医辨病为痿病，辨证为肺热津伤证，治以清热润燥，养阴生津为法，方剂选用清燥救肺汤加减。次日病情加重，出现四肢瘫软、神昏并燥扰不宁，伴发热、便秘，考虑热入营分兼有腑实，停服上方并给予安宫牛黄丸清热凉血开窍，同时予大承气汤神阙穴贴敷通腑泄热。后神志好转，病情停止进展，以控制并发症为主，先后给予麻杏石甘汤、桑杏汤、半夏厚朴汤和桂枝汤加减，由清宣肺热为主逐渐过渡为润肺健脾化痰为主，兼予针灸治疗，患者诸症状渐复。41 d成功脱机，54 d拔除气管套管，78 d（2016年11月11日）出院。出院时偶有头昏沉感，余无不适。查体：神清语利，咽反射稍减弱，余颅神经查体未见异常。四肢肌力、肌张力正常，双侧桡骨膜反射减低，余腱反射未引出，双侧病理征阴性。出院后随访1年无复发。

1916年Guillain和Barre报道GBS时总结其主要表现为肢体无力、腱反射丧失和蛋白细胞分离。1956年Miller Fisher报道了眼外肌麻痹、共济失调和腱反射丧失综合征，根据其脑脊液蛋白一细胞分离与GBS相似的特点，提出其为GBS的变异型[2]。MFS年患病率为0.09/10万，约占GBS的17.5%，男性多见[5-6]。多数有前驱感染，其中以上呼吸道感染最常见，其次是胃肠道感染。GBS最早的诊断标准发表于1978年，该标准严格限制其临床特点，必须具有全面性肢体无力，伴腱反射减弱或消失[7]。此后，GBS共识专家组分别于2001、2011年发布了两次专家标准[8-9]，将MFS作为GBS的亚型，文献中的“变异型”逐渐被“GBS亚型”等代替，但由于越来越多不完全受累类型和重叠型病例与研究报道支持GBS是一个疾病谱，2011年标准已不能涵盖已知GBS谱系疾病的多种临床表现。2014年由GBS专家组成制定并发表新的诊断和分类标准。新标准沿用了临床核心特征和支持特征的表述，提出GBS疾病谱所有疾病均具有肢体和脑神经支配肌肉的对称性无力以及单时相病程（4周内达到高峰）两个核心特征。而MFS的核心特征是眼外肌麻痹、共济失调、腱反射消失或减低，以及不伴肢体无力和嗜睡，出现肢体无力则提示与GBS重叠。新诊断标准还将急性口咽麻痹等9种疾病或综合征作为GBS、MFS和BBE的不完全类型，至此已涵盖目前文献报道的（除急性全自主神经功能不全外）各种GBS谱系疾病，成功解决了以往不典型、不完全受累但又有证据支持属于GBS病谱者无法诊断的问题[3-4]。

文献显示[10-13]，中国、日本及泰国等亚洲国家MFS患者中，合并其他颅神经症状及肢体无力的比例高于其它国家。其中以面神经、舌咽神经麻痹最常见，累及呼吸肌少见，需机械通气者罕见。曾有部分学者建议将该类患者称为吉兰-巴雷-Fisher重叠综合征，2014年诊断标准使用了“重叠”（overlap）一词。本病例临床以眼外肌麻痹、共济失调与腱反射减退起病，符合MFS的核心临床特征，在疾病进展过程中出现了对称性四肢无力的典型GBS特征、咽喉肌麻痹、面神经受累、眼内肌麻痹、呼吸肌受累、远端感觉异常、自主神经功能异常等多系统受累表现，支持证据包括病前感染症状、脑脊液蛋白-细胞分离及肌电图的感觉神经受累证据，因此本病诊断符合MFS与GBS重叠的特点。

本病例出现了一过性双侧病理征阳性，临床罕见。结合患者既往阴性病史及病理征阳性短期内消失的临床经过，考虑其病理征阳性系本次疾病所致，提示存在锥体束受累。病理征阳性的GBS病例国内外均曾有报道[14-17]，但通常病情较轻，均不伴有呼吸肌麻痹。病理征阳性曾与意识水平下降、腱反射活跃等共同作为MFS与BBE的鉴别点。2014年诊断标准中已将二者的鉴别点调整为是否存在腱反射减弱/消失及嗜睡，且腱反射减弱/消失已不再作为GBS病谱的核心特征，原因在于部分GBS，尤其是GM1抗体阳性的GBS患者腱反射可正常或亢进。有报道显示，急性运动轴索型神经病（acute motor axonal neuropathy,AMAN）病例腱反射增强发生率可高达33%[18]。锥体束受累原因未明，推测可能由于神经根的免疫反应导致血脑屏障破坏，使GM1抗体或其他免疫介质到达靠近前角细胞的中枢结构，通过脊髓中间神经元或上运动神经元导致抑制系统的破坏。实验室研究显示向蛛网膜下腔注射GM1抗体可导致脊髓中枢轴突及神经根的损伤[19]，因此认为Babinksi征与运动中枢传导时间延长的同时存在是由于锥体束受累，而后者是由于影响了周围神经系统的免疫介导过程引起的[20]。由于与抗GM1抗体相关的免疫介导过程不仅累及周围神经系统，亦可扩展至皮质脊髓束，因此Babinski征阳性不是排除GBS可能性的必要条件。

目前GBS的治疗以免疫治疗为主，本病例通过IVIg与中西医结合对症支持治疗亦取得了良好效果。中医治疗方面，本病急性期邪实正虚，且以邪实为主，治疗以祛邪为主；随病情好转，邪渐退，正气虚损之兆显现，在祛邪同时应兼顾扶正；外邪已去，因久病卧床致脾胃虚弱，不能养肺而致痰浊蕴肺，治疗以健脾化痰为法；卧床日久出现气阴两虚，治疗则转变为益气养阴，扶正为主。即本病中医治疗经历了由急性期祛邪为主逐渐向恢复期扶正为主的思路转变，可以为重症GBS的治疗提供一定借鉴。

综上所述，GBS与MFS临床表现复杂多样，当出现不典型、不完全受累、重叠受累或罕见临床表现如眼内肌受累、病理征阳性等表现时，诊断往往存在争议。新的分类与诊断标准通过对核心临床特征、支持特征及临床特征关键点的提出与注解成功解决了这一问题，而对GBS/MFS病谱发病机制、临床相似性及生物标志物的不断认识，使临床医生能够基于急性自身免疫性周围神经病这一基本点来诊断GBS/MFS病谱疾病，并尽早针对性治疗，改善预后。

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