人口老龄化问题成为当今中国社会不能回避的一个严峻事实。老年人对医疗需求更加迫切、医疗手段更加繁复、医疗费用大幅增长、医疗支出比例不断上升，老年人家庭“因病致贫”和“因病返贫”的现象频现[1]。

在城镇居民基本医疗保险试点推行之前，相应的医疗保险或公费医疗涵盖的对象为单位正式职工；而处于弱势地位的无业人员、大量老年人等则被排除在外，直接暴露在各种风险之下[2]。2007年开始，城镇居民基本医疗保险开始在城镇无保险老年人、无业人员等弱势人群中进行试点。至此，全民医保的制度格局基本形成，三大基本医疗保险体系建立[3]。

医疗保险制度作为民生工程的组成部分，在保障民众健康的过程中扮演着重要角色。我国的特殊国情决定了当下医疗保险体制的覆盖面虽然较广，但保障水平较低，广大群众特别是老年人享受的医疗水平仍然较低[4-7]。其次老年人特殊的生理状况也决定了其成为医疗保险的主要群体，对医疗保险的需求和利用也更多。

2011年中国老年事业发展白皮书显示，重庆市人口老龄化形势严峻，仅次于北京、上海、天津、江苏等地区之后，居全国第五位。面对如此严峻的形势，如何成功应对老龄化带来的挑战，如何保障老年人能够看得起病，成为摆在重庆市政府面前的一道难关。

前期经过课题组的反复讨论，并请相关专家进行可行性论证，同时结合国内外相关的研究成果，制定了调查问卷。其次，课题组根据重庆市五大功能区域分布不同，确定了调查对象、范围及调查数量。

具体实施程序在渝中区、九龙坡区、黔江县、梁平县、万州区随机抽取一个城市社区，在黔江和梁平分别抽取一个农村村委会，对60岁及以上，能够理解问卷内容且语言表达清晰的老年人开展问卷调查。共发放调查问卷800份，回收765份，剔除无效问卷7份，得到有效问卷758份，有效率为94.7%。

通过调查发现，无论是城镇还是农村老人，绝大部分人都参加了不同形式的医疗保险，参保率达到了97%左右。对农村老人，参与人数最多的是新型农村合作医疗，占农村人数的68.2%；也有少数人参加了城镇职工医保、城镇居民医保、城乡居民合作医保、公费医疗，但是仍然有不少人没有参加任何一种形式的医疗保险，比例达到3%。对于城镇老年人，最多的是城镇职工医保，参保人数有286人，达到了62.7%；其次是新型农村合作医保、城乡居民合作医保，比例分别为14.3%、15.8%，说明当前政府制定的医疗保险的覆盖范围已经广泛覆盖了绝大多数的人群，但保障力度如何还没有切确的结论。另外更加需要注意如何解决那些没有投保的人群。其次，对于城镇老人，参保的种类单一，主要为基本医疗保险，而商业医疗保险的参保率非常低；对于农村老人，则主要集中为新型农村合作医疗。这样，老人一旦患病，除了基本医疗保障外，便没有其他的保障，并且医疗保障的力度有限，抵御疾病的能力大大降低。

从缴费时间看，城镇老人有127人的缴费达到了25年或30年，达到了18.7%；没有参保的有44人，占7.3%；不清楚是否缴纳时间的接近200人。而在农村老人中，缴费超过达到25年或30年的仅有15人，仅占被调查农村总人口的4.96%，农村户籍老年人缴费比例远远落后于城镇老年人。

从缴费方式可以看出，城乡间存在很大差异。对农村老人来说，通过个人自主缴费的占了绝大多数，从缴费方式可以看出，城镇间存在巨大差异。采用“单位缴费、单位+个人缴费方式”的城镇老年热就达到了281人，占了61.62%，通过个人缴费的也有相当一部分。而农村仅只有不到40人仅占12.91%；但是个人缴纳方面，农村比城镇高出很多，农村个人缴费人数达到了245人，占农村总人数的81.13%，超过了总农村人数的一半以上；而通过单位缴费、单位和个人共同缴费的仅占少数，还有少部分的老人没有缴纳费用。

从医保报销的水平看，住院医疗保险、城镇职工医疗保险、城乡居民合作医疗保险的报销待遇存在很大差异。城镇职工医疗保险报销比例高于城乡居民合作医疗保险的报销比例，使得本来就经济不那么富裕的非城镇居民负担更加沉重。

从负担减轻程度来看，认为负担减轻程度低于20%的超过了22%；减轻程度60%～80%的达到了45.4%；而认为减轻程度高于80%的只有10%左右；值得注意的是负担减轻程度在40%～60%的只有不到3%，各层次间呈现明显的差异。

医疗保险在影响老年人就医程度上，对不同收入的老年群体影响也不相同，当前医疗保险制度的报销依据仍然是按照缴纳水平确定的。换句话说，经济较富裕的老年群体更有能力享受质量较高、数量较多的医疗服务，经济水平在一定程度上促进了富裕老年群体的医疗消费。虽然对贫困老年人的医疗消费也起到一定的促进作用，但对贫困老年人的医疗消费的促进仅仅表现在对住院费用的促进上，这主要是当前医疗保险制度中住院报销的比例、水平远远高于门诊报销比例与水平。

通过对城乡老年人的调查发现，老年人普遍对医保了解的程度偏低，尤其是农村老年人，对医疗保险种类、不同医疗保险的差别也不是很清楚。很多老人参加医疗保险，多数情况下都是经子女或其他人，老人自身参与度不高。再者，很多老人表示，他们虽然有参保意愿，但没有途径获得相关的知识、信息缺乏加之较低的文化程度也影响了他们参与医保的积极性。

经过调查，发现重庆市现阶段城镇与农村的医疗保险水平存在显著差异，主要体现在医保种类及待遇水平上：城镇老年人享受待遇水平较高的职工医保、城镇居民医保，而农村老年人主要是参加待遇水平相对较低的新型农村合作医疗保险。其次，对于城镇老年人来说，对医保的认识水平、参保的必要性、医保满意度、多层次医保接受度等方面都普遍高于农村老年人。再者，虽然目前政府已经加大力度改善医保体系，但仍然有部分老人没有任何的医疗保障。

随着老龄化进程的加快，重庆市老年人口比例进一步加大。劳动适龄人口负担系数持续上升，失灵劳动人口相较于老年人口的比例失衡，即缴纳医保基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数减少。退休老人越来越多，使得医保的受益人群相对扩大、缴费人群相对缩小，需要支出的基金更加庞大。其次，在职职工对医保的参与感不强，参与意愿降低，使得基金的收入缺乏来源。再者，对农村老年人，因没有稳定的经济收入来源，所以不能保障保险资金按时按量缴纳。在此情况下，如何保障基金的数量成为政府必须解决的难题。

通过调查发现：虽然重庆市老年人基本医疗保险参保率超过90%，但商业医疗保险参保率则非常的低，不到调查人数的10%。老年人表现出来对商业保险及护理保险的参保意愿不强烈，主要因素诸如经济因素、医保知识不足等。再者，由于商业医疗保险自身的特性，年龄相对较小、相对健康的老人被视为理想的参保对象，而有参保意愿、年龄较大、病情较复杂的一部分老人却被排除在外。

目前重庆市对老年人的医疗保障主要依附于“普适性的医疗保障制度”，这种普适性的医疗保障制度的属性决定了其对象是普通人群，缺乏基于老年人特征的制度安排，使得处于医疗服务需求主体地位的老年人健康诉求不能得到有效回应。

提高医保统筹层次、促进城乡基本医疗保险一体化是中国医疗保险事业发展的核心要义。统筹城乡医疗一体化发展，不仅有利于提高城乡居民医疗保障水平，也有利于促进医疗卫生事业均衡发展[8]。在重庆市统筹城乡医疗保险制度的大趋势下，统筹老年人医疗保障制度具有一定科学性和可行性。统筹规划城乡老年人医疗保障制度，即把农村老年人医疗保障制度与城镇老年人医疗保障制度纳入一个整体进行统一规划，改变当前城乡二元割裂局面，实现城乡老年人医疗保障制度一体化[9]。在实施过程中，要因地制宜、区别对待农村与城镇。采取分档式的整合，既减轻地方财政的负担，也兼顾各收入群体的参保诉求，不能因为整合而使公众利益受损[10]。

政府作为民众的代理人，扮演着为民众谋福祉的角色。为民众搭建坚实的健康保护网，加大在公共卫生领域、预防服务领域、卫生基建发展和疾病的治疗等方面的资金、技术投入[11]。同时，应适当提高老年人的医疗服务补助水平，确保老年人在其生命的最后阶段有较高的生活与生存质量。最后增加医疗护理保险资金的来源，多种筹资方式不仅可满足老年人多层次的医疗保险需求，也可更充分地分担疾病风险[12]。目前，政府并没有足够重视商业医疗保险，加之民众对商业医疗保险认识不足，商业医疗保险市场发展很不完善。对此，重庆市政府应加大力度引导商业保险向老年人适当倾斜，积极促进商业医疗保险市场的形成和发展[13]。

重庆市于2016年被纳入长期照护保险试点城市，这对重庆市老年照护服务来说既是机遇也是挑战。长期照护保险制度作为医疗保险制度的延伸和补充，主要解决长期失能者日常生活照料和护理的问题，减轻失能者家庭负担，保障失能、半失能老人能获得高质量的照护服务[14]。由于重庆是一个典型的“大农村、大城市”二元结构突出的直辖市，农村失能老人比例更是高于城镇地区，重庆市可根据自身实际，因地制宜，合理扩大长期照护保险覆盖面，保证城乡老年人口均有平等参加长期照护保险的机会，更好的维护社会稳定，通过实地调研设计出符合当地实际情况的老年护理保险制度[15]。

重庆市虽已建立了覆盖城乡居民的基本医疗保险制度，但由于各种原因，制度实施的效果并不理想。即使许多老年人有参保的意愿，但相关信息的可及性有待提高，说明有关单位目前的工作方式有待改善。鉴于重庆市各地区的经济发展不平衡，因此相关部门在制定政策前要深入到相关区域进行实地调研；在政策出台后，相关部门应当根据实际情况，采取多种方式，因地制宜、区别对待城乡不同受体，增加居民获得信息的渠道。

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