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稽留流产，是自然流产的一种特殊类型，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出。研究发现，稽留流产的发病率逐年上升，占所有自然流产的42.21%，而发生在妊娠8周以前占80%[1]。处理稽留流产的方法有药物治疗和刮宫治疗。由于大部分患者有生育要求且担心刮宫术的副作用，所以更适合药物治疗。米非司酮联合米索前列醇应用于稽留流产的药物治疗效果确切，但由于其排胚后出血时间长及排胚后完全流产率低等不足，限制了其应用范围。本研究旨在探讨米索前列醇的不同给药方式联合米非司酮治疗稽留流产的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2016年6月我院收治的80例稽留流产患者作为研究对象，随机分为试验组和对照组，每组各40例。纳入标准：①早孕反应消失，有先兆流产症状或无症状，子宫不再增大反而缩小；②妇检宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地软，未闻及胎心；③彩超检查提示胚胎停止发育；④血常规、血小板计数及凝血功能正常。排除标准：①血常规异常、凝血功能障碍、肝肾功能异常、白带检查异常；②存在米非司酮或米索前列醇用药禁忌证；③子宫瘢痕妊娠者。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经过莆田学院附属医院临床研究伦理委员会批准，所有患者均知情并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较（

±s）

1.2 药品与仪器

米非司酮规格:每片25mg，国药准字：H20033551，湖北葛店人福药业有限责任公司生产；米索前列醇片规格：每片0.2 mg，国药准字：H20094136，上海新华联制药有限公司生产；MYLAB20B超声机，百胜（深圳）医疗设备有限公司产品。

1.3 治疗方法

试验组患者口服米非司酮50 mg，1次/12 h，共3次，服用第3次米非司酮后1 h给予米索前列醇片0.6 mg塞阴。对照组口服米非司酮50 mg，1次/12 h，共3次，服用第3次米非司酮后1 h给予米索前列醇片0.6 mg口服。

1.4 观察指标

两组患者均于服用米索前列醇时开始记录时间，分别记录每位患者子宫开始收缩的时间、服药后的排胎时间，统计每组患者子宫开始收缩的时间、药物后的排胎时间，并对两组进行对比。两组患者于排胎开始，记录患者排胎2 h内的出血量，分别统计并进行对比。

1.5 评价标准

患者治疗效果分为完全流产、不全流产和治疗失败。患者服药24 h内子宫内妊娠物完全排出且经B超检查显示子宫内回声不均带＞1 cm，为完全流产；患者在服药24 h内有子宫妊娠物排出，但排出不完全，B超检查显示子宫内回声不均带＞1 cm，为不完全流产；患者服药治疗24 h内未见子宫内妊娠产物排出，为治疗失败。完全流产率=完全流产例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标的比较

试验组患者服药后子宫开始收缩的时间、服药后的排胎时间、排胎后2 h出血量均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 2）。

表2 两组患者临床指标的比较（

±s）

2.2 两组患者完全流产率的比较

试验组和对照组患者的完全流产率分别为20.0%（39/40）和5.0%（3/40），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）（表 3）。

表3 两组患者完全流产率的比较[n（%）]

与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

稽留流产作为一种特殊的自然性流产，因胎儿或者胚胎死亡时间较长，可导致胎盘组织与子宫壁紧密粘连、组织机化。胚胎死亡时间越长，胚胎产生的溶血酶进入母体内的血液系统，导致凝血因子的消耗也越多，发生凝血障碍的风险也会相应增大，如果治疗不及时，可能出现大量出血等现象，危及生命[3-5]。

米非司酮是一种抗孕酮受体药物，对子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍。其能够与孕激素受体结合，使脱膜水肿、变性坏死，释放内源性前列腺素（PG），引起子宫收缩[6]。米非司酮其抗早孕的作用是通过增加bax、fax及fasl促凋亡基因的表达，减少抑凋亡基因Survivin的表达，来加快蜕膜组织、绒毛组织细胞的凋亡[7]。米索前列醇是一种合成的前列腺素E类似物，可诱发子宫平滑肌收缩。两者均能使宫颈结缔组织中胶原纤维降解而发生溶解，使宫颈软化成熟并扩张，使胚胎排出宫外[8]。米索前列醇还能够与米非司酮发生协同作用，通过降解胶原纤维，来促进宫颈的软化、宫颈成熟及扩张，有利于缓解清宫时引起的机械损伤与牵拉刺激，加快子宫的修复时间，改善子宫修复的效果[9-10]。

目前临床上常用米非司酮联合米索前列醇口服行药物流产，是一种临床疗效较为确切的终止早孕的方法。其优点为流产率高、安全性强、不良反应少[11-12]。但对于稽留流产，常规处理通常采用炔雌醇1 mg口服，2次/d，共5 d，再行清宫术。但这种方法处理稽留流产时间长，部分患者会出现恶心、呕吐等不同程度的胃肠道不适，甚至可能出现头痛、头晕等严重的不良反应。而且行清宫手术为侵入性操作，加之稽留流产物易与子宫易粘连、机化，术中易出现刮宫困难、出血、人工流产综合征、子宫穿孔、感染等并发症。假如1次刮宫不能干净，多次刮宫还可能出现宫腔粘连等并发症。杨芬红等[13-14]研究提示米非司酮联合米索前列醇口服用于治疗稽留流产的效果确切。但此种方法仍存在胎物残留、完全流产率不高等，部分患者也会出现恶心、呕吐等不同程度的胃肠道反应。

本研究提示米非司酮口服联合米索前列醇塞阴相对于米索前列醇口服可更有效地软化宫颈，减少子宫出血量，更快地促进子宫收缩，而且服药后排胚时产短，完全流产率也比口服明显增高，提示米非司酮联合米索前列醇外塞能更有效地用于稽留流产的药物治疗。凌云等[15]通过对照试验提示，米索前列醇（阴道放置）联合刮宫术治疗稽留流产的效果明显，宫颈软化效果良好，呕吐不良反应少，结果与本研究相似。

但是，本研究提示，外塞米索前列醇前需排空膀胱，卧床休息，部分患者可能出现站立或大小便时药物排出等情况，限制了其使用。同时，虽然米索前列醇外塞可有效地增加完全流产率，但其术后清宫率仍较高。为了减少稽留流产的发生，可以从病因预防入手，尽量减少稽留流产的发生率，做好产前检查，及时发现并处理稽留流产，从而提高药物流产的有效率。

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