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子宫肌瘤是人体中常见的病症之一，主要发病部位为女性生殖器官，是一种良性肿瘤[1-3]。子宫肌瘤主要由子宫平滑肌细胞增生结合少量纤维结缔组织形成[5]。目前，临床上一般使用开腹手术的方法对患者进行治疗。随着医学的进步，临床上开始采用腹腔镜超声治疗子宫肌壁间肌瘤，其优势为创伤小、恢复快、术中并发症少等[6]。

腹腔镜技术因其微创、安全性高、预后良好被广泛应用于外科手术中，但由于手术者触觉反馈减弱或丧失，二维的显示不能提供足够的视觉信息，可能会遗漏某些病灶或者伤及邻近的脏器。腹腔镜超声是腹腔镜设备与术中超声装置相结合的一种技术，可以使术者既能检查组织脏器表面，又能通过超声影像动态地、多角度地观察其内部情况。本研究为了更深入地探讨腹腔镜超声的临床应用价值，选取在我院进行腹腔镜超声下子宫肌壁间肌瘤剔除术的患者，手术过程中使用腹腔镜超声进行辅助检查，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年12月～2016年10月我院收治的80例子宫肌壁间肌瘤患者，所有患者的病情均符合子宫肌壁间肌瘤相关诊断标准，并取得所有患者及其家属对不同治疗方法的同意。将入选患者随机分为治疗组和对照组，各40例。治疗组中，年龄24～55岁，平均（32.3±4.8）岁；病程 2～5 年，平均（3.3±0.8）年；肌瘤直径为 3.8～5.0 cm，平均（4.3±0.3）cm。对照组中，年龄23～53 岁，平均（34.6±3.7）岁；病程 2～5 年，平均（3.5±0.9）年；肌瘤直径为 3.3～4.9 cm，平均（3.9±0.8）cm。两组患者的年龄、病程、肌瘤直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2 方法

治疗组采用腹腔镜超声子宫肌壁间肌瘤剔除术，采用飞利浦IU-22（荷兰皇家飞利浦电子公司）、阿洛卡α-7彩色多普勒超声诊断仪（日本阿洛卡公司），腹腔镜超声探头5550型频率为4～10 MHz，中心频率为7.5 MHz，转动范围为220°。根据腹腔镜的指引将腹腔镜探头插入盆腔，以便更加直观地查看子宫以及附件区的情况。另一种方法为将水注入盆腔内，将腹腔镜探头插入水中，检查各脏器的情况以及病变位置。患者静脉输液、留置导尿，取平卧位，全身麻醉后，采用氯己定消毒液消毒腹部术野皮肤2次，以脐孔为中心上至两乳头连线处，下方至大腿中上1/3处，两侧以腋中线为界。消毒后常规铺巾。酒精球消毒脐孔位置，持手术刀纵行切开脐上缘皮肤长约10 mm。气腹针穿刺确认顺利穿入腹腔后，插入手术Trocar，连接气腹装置，形成CO2气腹，压力维持12 mmHg左右。改头低脚高20°。经脐部Trocar内置腔镜探查盆、腹腔脏器组织，查看有无粘连等情况。下腹部穿刺口：左下腹“反麦氏点”处切开10 mm，右下腹“麦氏点”处5 mm，左上腹切口长5 mm，位于脐孔与左下腹间。经会阴上方皮肤入盆腔，于子宫表面临近肌瘤处经皮注射垂体后叶素。首先剔除较明显的肌瘤或位于子宫表面的肌瘤，扩大左下腹部切口至15 mm，置入旋切器于外凸肌瘤表面最突出处旋切子宫肌壁及肌瘤组织，形成瘤核腔，再用钳子钳夹、牵拉剥离子宫肌瘤组织[7]。若瘤腔较大，修剪肌瘤包壁组织，用可吸收线连续缝合瘤腔，避免形成死腔，再分别连续缝合子宫肌层及浆膜层，并起到止血目的。当术中出现穿透内膜的情况时，使用乙醇纱球擦拭破口及宫腔3次，术后给予抗生素预防感染。若肌瘤较小或位于壁间时也可用单极电钩划开子宫浆膜肌层露出肌瘤组织，钳夹并沿着肌瘤包膜组织分离牵拉，完整剔除肌瘤。若瘤腔大，则缝合方法同前。若瘤腔较小、较浅，则用可吸收线连续缝合瘤腔及子宫肌层，然后再缝合子宫浆膜层。若术中见肌瘤界线不清，怀疑腺肌瘤可能，同时用单极电钩锐性剔除瘤样组织。经腹腔镜下剔除所有可见及手指触及的子宫肌瘤后，术者通过左下腹15 mm将Trocar（穿刺套管）置入腹腔，在子宫表面使用腹腔镜超声进行扫描，通过超声图像判读是否存在残留的子宫肌瘤。有阳性发现时根据超声引导下继续将肌瘤剔除。通过左下腹15 mm的Trocar置入旋切器将两组剔除的子宫肌瘤分别取出体外[8-9]。手术完成后生理盐水冲洗盆腹腔，查无活动性出血后，放置硅胶引流管，子宫创面表面喷涂防粘连胶或覆盖防粘连生物膜，放尽CO2，拔除各Trocar，各缝合切口，创可贴覆盖切口。查看肌瘤，家属过目后送病理，全部患者手术顺利，术后安返病房。记录术中资料。

对照组采用传统的开腹手术方法，患者采取仰卧体位，全身麻醉，在下腹部开切口，逐层开腹，切开子宫肌层，剔除肌瘤后进行常规缝合。出院后，对两组患者进行3～12个月的随访。

1.3 观察指标

比较两组患者的术中出血量、手术时间、术后住院时间、住院费用等临床指标，在随访中对比两组患者术后3个月、半年、1年后的子宫肌层愈合情况以及两组患者的术后复发情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料采用百分率描述，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者相关临床指标的比较

治疗组的术中出血量、住院费用显著少于对照组，手术时间、住院时间等指标明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者相关临床指标的比较（

±s）

2.2 两组患者子宫肌层愈合情况的比较

治疗组患者术后3个月、术后半年的子宫肌层愈合率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后1年的子宫肌层愈合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者子宫肌层愈合情况比较[n（%）]

与对照组比较，*P＜0.05

2.3 两组患者术后复发情况的比较

术后随访12个月，治疗组有1例复发（2.5%），对照组则有4例（10.0%）。两组的复发率比较，差异有统计学意义（χ2=4.01，P＜0.05）。

3 讨论

腹腔镜超声是将超声扫描与腹腔镜设备结合并应用于手术中的超声新技术。20世纪90年代早期，微创手术开始大量应用于临床，腹腔镜手术由于具有创伤少、痛苦小、恢复快、腹部切口美观等优点，日益被外科医师及患者接受。但是由于图像从三维转为电视平面后，术者无法用手对预先发现的病灶做触诊、牵引、压迫、分离等，出现了“触觉反馈消失效应”，造成了在腹腔镜手术中，由于周围无法直视病变的漏诊[10]。为了解决这些问题，由腹腔镜与超声结合的腹腔镜超声技术应运而生。1958年，日本医生Yamakawa率先提出腹腔镜超声的概念，其使用一个直径5 mm、长度300 mm的A型超声探头通过腹腔镜观察胆结石和胃癌。20世纪80年代，出现了B型腹腔镜超声探头原型，将超声发射晶片固定在腹腔镜顶端，其扇形扫描角度可达180°。20世纪90年代，出现了可以贴合体腔脏器的腹腔镜超声，融和了实时B超显像，集结了高频、高分辨率、彩色和能量多普勒成像的小器官超声等超声新技术，使腹腔镜超声成为了腹腔镜手术中最重要的辅助监测和引导工具。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有切口美观、手术时间短、术后恢复快、术后粘连少、术后疼痛少等优点，腹腔镜超声可以准确定位病灶边界，协助判断病灶与子宫内膜层、浆膜层的解剖关系[11-12]。研究显示，腹腔镜超声扩大了腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术范围,避免了手术并发症，提高了安全性及操作性[13-15]。在剥除极易损伤输尿管的阔韧带肌瘤时，通过腹腔镜超声可以在术中判断附着于瘤体表面及周边的条索状物是否为输尿管，这降低了输尿管损伤及中转开腹手术的比例。腹腔镜超声还可以提高子宫肌瘤在腹腔镜手术中的检出率和准确性，其对微小病变的检出率在目前检查手段中最高[16-17]。腹腔镜子宫肌瘤剔除术后的子宫肌瘤复发率很高，应用腹腔镜超声可使复发率下降[18-20]。本研究结果显示，治疗组的治疗效果更好，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后随访12个月，治疗组的复发率低于对照组（P＜0.05），提示针对子宫肌壁间肌瘤患者，腹腔镜超声治疗的效果非常明显，不仅能准确定位、直观指导，而且还能够挖掘探究出盲点病灶，术后子宫肌层愈合情况更好，值得在临床中推广应用。

综上所述，腹腔镜超声在妇科手术中的优势在于可以给临床医生提供更好的术前、术中评估，降低手术难度，提高手术精准度。在技术操作方面，腹腔镜超声对超声科医师有了更高的要求。但在实施过程中，也发现了一些有待于解决的问题：①腹腔镜超声探头相对于目前腹腔镜操作器械较大，如能缩短探头长度、增加活动角度，会提高使用的灵活性；②如具备三维成像技术，可以更好地显示组织内部以及病灶的关系，提高诊断率；③腹腔镜超声在妇产手术中的一些操作、测量过程有待规范。

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