曾欢高 毕殿海 廖 勇 廖水生

江西省新余市中医院脊柱关节科，江西新余 338000

[摘要]目的探讨不稳定性桡骨远端骨折老年患者分别应用外固定支架联合小夹板外固定与切开复位内固定治疗的效果，观察各自方案对患者腕关节功能的影响。方法选取2014年11月～2016年11月因老年不稳定性桡骨远端骨折于我院行手术治疗的80例患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，各40例。对照组采用钢板内固定术，观察组采用外固定支架联合小夹板外固定治疗，比较两组的临床疗效。结果观察组的手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后3、6个月的掌倾角、尺偏角优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后3、6个月的掌倾角、尺偏角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组治疗3个月时的总优良率为97.50%，高于观察组的77.50%，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗6个月后的总优良率为92.50%，与对照组的100.00%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论对于不稳定性桡骨远端骨折老年患者而言，外固定支架联合小夹板外固定与切开复位内固定均效果显著，可有效改善患者的腕关节功能，后者早期腕关节功能恢复更好，但前者创伤小，安全性更高，对腕关节功能恢复要求不高的患者可推广应用。

[关键词]外固定支架；切开复位内固定；老年不稳定性桡骨远端骨折

桡骨远端骨折是常见的上肢骨折类型，多由外伤所致，好发于老年人，近年来发生率不断升高。老年骨质疏松骨折及不稳定性骨折患者的部分松质骨压缩变形，手术治疗时要达到较理想的平整关节面、尺偏角、掌倾角难度大，即使早期成功复位，后期仍可出现移位风险[1]。同时，老年患者血流动力学不稳定，手术耐受性差，手术方案的选择仍存在争议。内固定治疗具有解剖复位理想的优势，但创伤大。外固定支架治疗以手法复位为基础，创伤小，不需二次手术[2]。小夹板外固定是桡骨远端骨折的首选方案，但对于不稳定性骨折效果并不理想，联合外固定支架则可使疗效显著提高。本研究旨在探讨外固定支架联合小夹板外固定与切开复位内固定治疗老年不稳定性桡骨远端骨折的效果，现报道如下。

选取2014年11月～2016年11月因老年不稳定性桡骨远端骨折于我院行手术治疗的80例患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，各40例。观察组中，男性22例，女性 18例；年龄 60～75岁，平均（67.82±4.96）岁；病程3～41 h，平均（11.52±3.87）h；骨折原因：交通伤21例，砸伤13例，坠落伤6例。对照组中，男性 21例，女性 19例；年龄 60～74岁，平均（67.69±4.82）岁；病程2～43 h，平均（11.38±3.72）h；骨折原因：交通伤22例，砸伤10例，坠落伤8例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。诊断标准：外伤后出现桡骨远端活动障碍，肿胀疼痛，畸形，可触及骨擦音，且经CT、X线检查确诊[3]。纳入标准：①确诊不稳定性桡骨远端骨折，年龄60岁以上，要求手术且知情同意者；②经我院医学伦理委员会审核。排除标准：①有严重心、肝、肾等方面疾病者；②病理性骨折者。

1.2.1 对照组 嘱患者外展患肢，保持仰卧位，行臂丛神经阻滞麻醉，常规消毒手术部位，铺洞巾，上臂止血带止血。充分暴露患肢，于腕屈肌腱（桡掌侧缘）处做1个长约7 cm的切口（纵弧形），对骨折端行暴露处理并复位。有骨缺损或关节面塌陷者予植骨，注意恢复关节面平整、桡骨长度、尺偏角及掌倾角。成功复位后选择克氏针行固定处理，在掌侧桡骨远端放置T形钢板，然后将螺钉植入固定。在C形臂X线机透视辅助下观察骨折端复位情况，理想后将锁定螺钉植入，创面用生理盐水充分冲洗，逐层缝合切口，手术完毕行石膏外固定。术后抗生素常规抗感染，指导患者患侧指关节功能锻炼，第2天行肘关节、肩关节功能恢复。一般于术后2周拆线，石膏托撤除后即可开始行腕关节锻炼。

1.2.2 观察组 行外固定支架联合小夹板外固定，术前准备同对照组，切口选择在骨折近端骨折线2 cm上方处，切口取纵形，避开桡神经、桡动脉、肌腱行钝性分离，植入2枚Schanze螺钉。其余2个纵形切口选择在第二掌骨桡背侧，将指伸肌腱牵开后再植入2枚螺钉，操作时应垂直掌骨长轴，连接外固定支架并行手法复位。复位时两位助手行患侧肢体反方向对抗牵引，纠正畸形，骨折碎块用克氏针固定。在C形臂X线机透视辅助下观察桡骨关节面恢复及骨折端复位情况，复位理想后放置螺母并拧紧，将支架行固定处理。确定骨折端无移位，支架固定牢固后，钉道行缝合处理，包扎并予石膏固定。术后常规抗感染，患者术后常规使用抗生素抗感染。指导患者患侧指关节功能锻炼，第2天行肘关节、肩关节功能恢复。一般于术后2周拆线，4周后可行支架拆除，改为小夹板固定处理，再过3周后即可将小夹板拆除。

记录两组的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间情况；比较两组治疗前及治疗3、6个月时的掌倾角、尺偏角改善情况；观察两组治疗前后的Mayo腕关节功能评分改善情况，包括握力、关节功能状态、疼痛程度、活动范围4个维度，各维度最高25分，最低0分，其中＜60分记为差，60～79分记为可，80～89分记为良，评分90～100分记为优[4]。

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布，则采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

观察组的手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

两组治疗前的掌倾角、尺偏角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后3、6个月的掌倾角、尺偏角优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后3、6个月的掌倾角、尺偏角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

对照组治疗3个月时的总优良率为97.50%，高于观察组的77.50%，差异有统计学意义（χ2=7.314，P＜0.05）。观察组治疗6个月后的总优良率为92.50%，与对照组的100.00%比较，差异无统计学意义 （χ2= 3.117，P＞0.05）（表3）。

老年人多伴有骨质疏松，且行动迟缓，是骨折的好发人群，其中又以桡骨远端骨折较常见。骨质疏松是老年人发生桡骨远端骨折的关键因素。依据稳定性可将骨折分为不稳定性骨折及稳定性骨折，对于稳定性骨折患者而言，以夹板、石膏等外固定手段的应用具有重要意义，但其对不稳定性骨折患者而言则效果有效，若得不到较好处理可影响骨折愈合[5-8]。腕关节活动的主要传导结构为桡骨，在腕关节活动中发挥着重要作用，该部位骨折可使桡骨缩短，桡骨掌倾角、尺偏角减小，因此能否及时解剖复位对于恢复腕关节功能活动具有重要意义[9-10]。

不稳定骨折使得患者关节面不够平整、桡骨长度变短、掌倾角及尺偏角变化，影响腕关节功能。切开复位钢板内固定术在直视下操作，可使骨折端获得更好的解剖复位，促进腕关节完整性的恢复，且术后创伤性关节炎发生率低，但手术切口大，极易损伤血管神经，出血多，加之钢板置入易引起神经、肌腱、血管损伤甚至断裂[11-13]。同时，对于老年人而言，手术及麻醉均存在较大风险，且费用高，术后需要二次手术取出钢板。外固定支架对于修复关节面塌陷、尺偏角、掌倾角有较好的效果，不会对周围软组织造成直接压迫，手术切口要求低，距离骨折端距离较远，使断端周围软组织完整性得到最大程度保留，因此较内固定术而言创伤更小，术后恢复更快[13-15]。此外，外固定支架的应用还避免了二次手术，减轻了患者家属的经济负担。本研究中，观察组在术后4周拆除支架，改为小夹板固定，发挥了小夹板固定的优势，减少了术后骨折移位的风险，结果显示，观察组的手术时间更短、术中出血量更少，两组的骨折愈合时间无显著差异，证实了其微创特点；治疗后3、6个月时患者的掌倾角、尺偏角较前改善，各时间点的掌倾角、尺偏角均无显著差异；腕关节功能评分方面，两组患者在术后第6个月时的总优良率无显著差异，但观察组治疗3个月时的总优良率更低，提示内固定术治疗短期疗效更理想，远期比较两种方案效果相仿。

综上所述，对于不稳定性桡骨远端骨折老年患者而言，外固定支架联合小夹板外固定与切开复位内固定均效果显著，可有效改善患者的腕关节功能，后者早期腕关节功能恢复更好，但前者创伤小，且不需要二次手术，对于腕关节功能恢复要求不高的老年患者可推广应用。

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Influence of external fixation and open reduction and internal fixation on the curative effect of unstable distal radius fracture and the wrist function in elderly patients

ZENG Huan-gao BI Dian-haiLIAO Yong LIAO Shui-sheng

Department of Spondyloarthropathy,Hospital of Traditional Chinese Medicine of Xinyu City in Jiangxi Province,Xinyu 338000,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the curative effect of combining external fixation and small splint external fixation as well as open reduction and internal fixation in elderly patients with unstable distal radius fractures,and to observe the effect of each program on the wrist function.Methods80 elderly patients who came to our hospital for operative treatment for unstable distal radius fracture from November 2014 to November 2016 were selected and randomly divided into the control group and the observation group,40 cases in each group.The control group was treated with plate internal fixation,the observation group was treated with external fixation combined with small splint external fixation.The clinical effects of the two groups was compared.ResultsThe operation time in the observation group was shorter than that in the control group,and intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group, with significant difference(P＜0.05).There was no significant difference in the time of fracture healing between the two groups(P＞0.05).The angle of palmar inclination and ulnar deviation of the two groups at 3 and 6 months after treatment were better than those before treatment,with significant difference (P＜0.05).There was no significant difference in the angle of palmar inclination and ulnar deviation of the two groups at 3 and 6 months after treatment(P＞0.05).The total excellent and good rate of the control group after 3 months treatment was 97.50%,which was higher than 77.50%of the observation group,with significant difference (P＜0.05).After treatment for 6 months,the total excellent and good rate of the observation group was 92.50%,compared with 100.00%of the control group,the difference was not statistically significant(P＞0.05).ConclusionFor the elderly patients with unstable distal radius fractures,the effect of combination of external fixation and small splint external fixation as well as open reduction and internal fixation are both significant, which can effectively improve the wrist function of the patients,the early recovery of the wrist function is better for the latter,but the former has smaller trauma and higher security,which is available for promotion among patients with low requirements for the recovery of wrist function.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）11（a）-0092-04

（收稿日期：2017-08-10 本文编辑：祁海文）