曾宇然 谭凤娇 严丽君 林婉敏

汕头大学医学院第一附属医院血液净化科，广东汕头 515041

[摘要]目的分析老年初次血液透析患者的临床情况，探讨老年初次血液透析患者的特点。方法对2013年1月～2015年12月我院新增的185例老年初次血液透析患者的原发病因、并发症、实验室检查结果进行分析。结果185例老年初次血液透析患者的原发病因以糖尿病肾病（54.6%）、慢性肾小球肾炎（21.1%）、高血压肾病（14.6%）排前三位，严重并发症包括急性左心功能衰竭、严重酸中毒、高钾血症、重度贫血，其发生率分别为34.6%、35.7%、19.5%、20.0%，超过30%的老年初次血液透析患者发生2种及以上的严重并发症。结论老年初次血液透析患者的病因以糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、高血压肾病为主，患者进入血液透析时常合并严重的并发症，且发生率高。

[关键词]老年；血液透析；原发病因；并发症

随着生活环境的改善以及医疗技术的进步，人均寿命日益延长，而慢性肾脏病的患病率也随着年龄的增长而增加，以至接受血液透析的老年终末期肾脏病患者增加明显。2009年美国老年透析患者已占总透析患者的65%，2013年的肾脏病数据系统数据显示终末期肾脏病患者起始血液透析的平均年龄已达62.1岁，较20年前的起始透析年龄明显增加[1-2]。老年人的肾脏由于结构改变、功能减退，对各种应激因素的抵抗能力下降，同时老年终末期肾脏病患者的另一特征是常患有多种基础疾病，这导致其进入血液透析时并发症发生率及死亡率均较高。本研究对我院近年来新增的老年初次血液透析患者的情况进行分析，反映老年初次血液透析患者的特点，为针对性干预治疗提供依据，现报道如下。

选取2013年1月～2015年12月在我院血液净化科新增的185例老年（年龄≥60岁）血液透析患者，其中男105例，女80例；年龄（68.24±6.69）岁。纳入标准：①患者年龄≥60岁；②初次血液透析患者；③有明确病史及检查资料；④排除急性肾衰竭、透析后3个月内死亡或脱离透析；近3个月内曾行血液透析或腹膜透析。

回顾性分析所收集患者的一般资料，包括年龄、性别、原发病、并发症，同时查阅患者实验室检查结果，包括血红蛋白、肌酐、尿素氮、二氧化碳、血清钾离子、血清白蛋白等，实验室检查结果均为血液透析前所检测。

调查结果显示，老年初次血液透析患者的原发病因包括糖尿病肾病101例（54.6%）、慢性肾小球肾炎39例（21.1%）、高血压性肾病27例（14.6%）、梗阻性肾病11例（5.9%）、其他原因导致7例（3.8%）（表1）。

所调查的患者中，有53例未发生严重的并发症，占所有患者的28.6%；发生急性左心功能衰竭的患者64例，发生率为34.6%；严重酸中毒的患者66例，发生率为35.7%；高钾血症的患者36例，发生率为19.5%；重度贫血的患者37例，发生率为20%；有56例患者同时合并两种及以上的严重并发症，占所有患者的30.2%。

在所有患者的检查结果中，血肌酐、尿素氮平均值明显升高，血红蛋白、血清白蛋白平均值明显低于正常值，代表酸中毒指标的二氧化碳平均值低于正常值（表2）。

我国已进入老龄化社会，老年终末期肾脏病患者已成为新入透析的主要人群，据上海市的一项流行病学调查研究显示，行血液透析治疗的60岁以上人群的终末期肾脏病患者所占比例已达49.1%[3]。目前我国终末期肾脏病患者的首要病因仍是慢性肾小球肾炎，但随着年龄的增长，生活条件及环境因素的改变，糖尿病、高血压等慢性疾病患病率逐年增加，这导致继发性肾脏病不断增加，原发性肾病相对减少。据一项调查研究显示，我国糖尿病患病率已达总人口的9.7%，而糖尿病肾病也呈快速增长趋势[4]。安娜等[5]的研究显示，60岁以上血液透析患者中糖尿病肾病已成为首要原因，所占比率最高达到30.4%，而高血压肾病所占的比率呈增加趋势，其中≥70岁组比率最高。本研究结果显示，糖尿病肾病在60岁以上的老年血液透析患者中的原发病因已排到首位，所占比例甚至超过了50%；慢性肾小球肾炎在原发病因中退居第二位，这与国内调查研究中慢性肾小球肾炎占成人血液透析原发病因首位是有区别的；而高血压肾病排在原发病因的第三位，所占比例随着年龄的增长而增加，其他原发病因则占比较少，提示按发展趋势，糖尿病肾病有可能超越慢性肾小球肾炎，成为终末期肾脏病原发疾病的首要病因。

老年终末期肾脏病患者血液透析时机的选择一直以来存在争议，由于老年终末期肾脏病患者食入蛋白质少、肌肉萎缩、机体代谢率较低，因此可能进入血液透析时的血肌酐值、尿素氮值的水平并不太高，因此规定开始肾脏替代治疗的肌酐水平是不明智的，特别是对老年的慢性肾脏病患者[6]。目前的共识是对于老年终末期肾脏病患者，过早和过晚开始血液透析对患者均没有明显的益处，如存在明显的临床症状，尤其是严重的水钠潴留、水肿、严重高血压、充血性心力衰竭、代谢性酸中毒、血钾＞6.5 mmol/L，应尽早开始透析治疗[7-8]。高龄患者，特别是有多种合并症的患者，接受透析治疗的临床预后不佳[9]。Tamurad等[10]的研究显示，开始透析时，年龄为65～69岁的患者其平均预期寿命为2.5年，而≥85岁的患者则缩短为1.5年。结合本研究结果，提示老年终末期肾脏病患者进入血液透析时的肌酐值、尿素氮值跨度大，大部分患者在进入血液透析时均存在严重并发症，其中超过30%合并2种及以上的严重并发症，如高钾血症、急性左心功能衰竭等，随时可以导致死亡，即使抢救后也影响患者的预后和恢复，这可能是导致老年血液透析患者生存时间短的原因之一。

本研究结果显示，老年人初次血液透析患者的平均血红蛋白数值偏低，而美国一项针对＞67岁及以上的老年血液透析患者的调查研究显示，其透析前平均血红蛋白值达到103 g/L[11]，这提示我国老年终末期肾脏病患者透析前平均血红蛋白水平与国外有着巨大差距。临床上引起贫血的因素很多，对于慢性肾脏病患者，肾功能的恶化、高龄、代谢性酸中毒均与贫血相关[12]。研究显示，贫血是血液透析患者预后不佳的重要影响因素，与血液透析患者住院率、病死率和医疗费用的增加存在明显相关性，也是慢性肾脏病患者预测心血管事件的独立危险因素[13-14]。终末期肾脏病患者出现一系列临床症状，如心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭、认知及思维能力下降等，将这些简单地归因于肾功能衰竭是不对的，事实上纠正贫血可以减轻很多所谓的尿毒症症状，老年慢性肾脏病患者早期即进行贫血干预非常重要。

血清白蛋白是反映营养状况的指标，同时也是慢性炎症反应的指标之一。本研究中的患者平均血清白蛋白水平严重偏低，提示初入血液透析的老年终末期肾脏病患者营养状况已较差。造成老年终末期慢性肾脏病患者血清白蛋白下降的因素是多方面的，包括老年患者消化道黏膜萎缩、肠蠕动功能下降、胰腺分泌减少及消化不良等功能异常，再加上尿毒症毒素对胃肠刺激导致纳差、呕吐等症状，更加重了老年患者营养、热量摄入的不足。已有研究显示，营养状况是影响慢性肾脏病患者预后的重要因素，并且与血液透析患者的全因死亡率密切相关[15-16]。营养不良可影响血管内皮功能，增加氧化应激，促进炎症因子的产生，而炎症因子反过来又加剧了患者营养状况的下降，造成恶性循环[17-18]。

综上所述，在60岁以上的初次进入血液透析的患者中，糖尿病肾病已是首要的原发病因，而老年终末期肾脏病患者进入血透时常合并严重的并发症，而且发生率高，提示应提高对老年终末期肾脏病危害的认识，尽早纠正危险因素，延缓疾病进展，改善预后。

[1]Collins AJ，Foley RN，Chavers B，et al.United States renal data system 2011 annual data report：Atlas of chronic kidney disease&end-stage renal disease in the United States [J].Am J Kidney Dis，2012，59（1 Suppl 1）：A7，e1-e420.

[2]Lok CE，Foley R.Vascular access morbidity and mortality：trends of the last decade[J].Clin J Am Soc Nephrol，2013，8（7）：1213-1219.

[3]顾波，乔勤，马骏.上海市静安区行血液透析治疗的终末期肾病患者流行病学调查[J].上海医学，2015，38（1）：846-850

[4]Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabete among men and women in China[J].N Engl J Med，2010，362（12）：1090-1101.

[5]安娜，黎吉锋，李洪.单中心2272例新增维持性血液透析患者的病因构成及其变迁[J].海南医学，2015，26（10）：2834-2837.

[6]王辰，王建安.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2015：700-710.

[7]Cooper B.A randomized，controlled trial of early versus late initiation of dialysis[J].N Engl J Med，2010，363（7）：609-619. [8]Moist LM，Lok CE，Vachharajani TJ，et al.Optimal hemodialysis vascular access in the elderly patient[J].Semin Dial，2012，25（6）：640-648.

[9]Kurella M，Covinsky KE，Collins AJ，et al.Octogenarians and nonagenarians starting dialysis in the United States[J].Ann Int Med，2007，146（3）：177-183.

[10]Tamura MK，Tan JC，O′Hare AM.Optimizing renal replacement therapy in older adults：a framework for making individualized decisions[J].Kidney Int，2012，82（3）：261-269.

[11]WinkelmayerWC，LiuJ，ChertowGM，etal.Predialysisnephrology care of older patients approaching end-stage renal disease[J].Arch Intern Med，2011，171（15）：1371-1378.

[12]王珊珊，张月娇，高茜倩，等.老年慢性肾脏病Ⅲ～Ⅴ期非透析患者贫血的危险因素[J].中国老年学杂志，2015，36（5）：2478-2479

[13]Portoles J，Gorriz JL，Rubio E，et al.The development of anemia is associated to poorprognosis in NKF/KDOQI stage 3 chronic kidney disease[J].BMC Nephrol，2013，14（1）：2-9.

[14]Fisher JW.Landmark advances in the development of erythropoietin[J].Exp Biol Med（Maywood），2010，235（12）：1398-1411.

[15]Bonanni A，Mannucci I，Verzola D，et al.Protein-energy wasting and mortality in chronic kidney disease[J].Int J Environ Res Public Health，2011，8（5）：1631-1654.

[16]Feroze U，Noori N，Kovesdy CP，et al.Quality oflife and mortality in hemodialysis patients：roles of race and nutritional status[J].Clin J Am Soc Nephrol，2011，6：1100-1111.

[17]Bergstrm J，Lindholm B.Malnutrition，cardiac disease，and mortality：an integrated point of view[J].Am J Kidey Dis，1998，32（5）：834-841.

[18]Kotur-Stevuljevic J，Simic-Ogrizovic S，Dopsaj V，et al.A hazardous link between malnutrition，inflammation and oxidativestressinrenalpatients[J].ClinBiochem，2012，45（15）：1202-1205.

Analysis of Clinical conditions of elderly patients of the first receiving hemodialysis in single center

ZENG Yu-ran TAN Feng-jiao YAN Li-jun LIN Wan-min
Department of Hematology,the First Affiliated Hospital of Medical College of Shantou University,Guangdong Province, Shantou 515041,China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the clinical conditions of elderly patients who first underwent hemodialysis so as to reflect their characteristics.MethodsThe primary causes,complications and laboratory findings of 185 newly-diagnosed patients who first underwent hemodialysis in our hospital from January 2013 to December 2015 were analyzed.ResultsAmong 185 cases of elderly patients who first underwent hemodialysis,the diabetic nephropathy (54.6%),chronic glomerulonephritis(21.1%)and hypertensive nephropathy(14.6%)ranked the top three primary causes.Severe complications included acute left heart failure,severe acidosis,hyperkalemia,severe anemia,and the incidence rate was 34.6%, 35.7%,19.5%and 20.0%,respectively.Two or more serious complications occurred in more than 30%of the elderly patients with initial hemodialysis.ConclusionThe primary etiology of elderly patients who accepted initial hemodialysis includes diabetic nephropathy,chronic glomerulonephritis and renal hypertension.And the patients with hemodialysis often are associated with high incidence of serious complications.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）11（a）-0071-03

（收稿日期：2017-07-24 本文编辑：祁海文）