许 歆 陈小萍

江西省萍乡市第二人民医院神经外科，江西萍乡 337000

[摘要]目的探讨控制性减压术与标准大骨瓣减压术治疗老年重型颅脑损伤并发脑梗死的效果比较情况。方法分析我院2010年1月～2016年10月收治的72例患者临床资料，依据手术方式不同分为控制性减压术组36例和标准大骨瓣减压术组36例。观察两组患者术前、术中、术毕及术后6个月的颅内压情况，观察两组患者术后6个月神经行为状况测试（NCSE）评分、Barthel指数和格拉斯哥预后评分（GOS）评分情况，观察两组患者预后良好率情况。结果两组患者术前颅内压差异无统计学意义（P＞0.05），控制性减压术组术中、术毕及术后6个月的颅内压均低于标准大骨瓣减压术组，控制性减压术组术后6个月NCSE评分、Barthel指数和GOS评分均高于标准大骨瓣减压术组，控制性减压术组患者预后良好率高于标准大骨瓣减压术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 控制性减压术治疗老年重型颅脑损伤并发脑梗死患者，术后颅内压改善效果明显，预后良好，值得临床推广应用。

重型颅脑损伤属于脑外科常见的损伤，主要是由于高能量创伤引起的，颅内血肿形成后，对周围脑组织造成积压，颅脑损伤后脑水肿进一步加重，颅内压力不断升高，进而造成继发性的脑损伤，血肿还会造成脑室受压变形，中线发生偏移，严重者形成脑疝，甚至可能造成死亡[1－2]。手术治疗是临床常用的方法，通过减压性手术降低患者颅内压，但是一些重型颅脑损伤患者仍然可能并发脑梗死，因而在减压治疗过程中要注意防止继发性脑梗死[3－4]。常用的减压术主要包括标准外伤大骨瓣减压术和控制性减压术，但是目前关于两种手术方式治疗脑梗死效果报道较少[5－6]。本研究探讨控制性减压术与标准大骨瓣减压术治疗老年重型颅脑损伤并发脑梗死的比较效果情况，现报道如下。

选取2010年1月～2016年10月我院收治的72例老年重型颅脑损伤并发脑梗死患者临床资料进行分析，依据手术方式不同分为控制性减压术组36例，男21例，女15例；年龄61～77岁，平均（68.3±4.7）岁；格拉斯哥预后评分（GOS）评分（5.1±2.4）分；受伤原因：高空坠落伤15例，车祸伤12例，重物打击伤9例；受伤情况：广泛性脑挫裂伤16例，颅内多发性血肿6例，急性硬膜下血肿并发脑挫裂伤10例，急性脑内血肿合并脑挫裂伤4例；受伤到就诊时间0.5～5.2 h，平均（2.1± 0.7）h。标准大骨瓣减压术组36例，男18例，女18例；年龄62～79岁，平均（69.1±4.1）岁；GOS评分（5.3±2.0）分；受伤原因：高空坠落伤14例，车祸伤11例，重物打击伤11例；受伤情况：广泛性脑挫裂伤15例，颅内多发性血肿7例，急性硬膜下血肿并发脑挫裂伤11例，急性脑内血肿合并脑挫裂伤3例；受伤后到就诊时间0.6～5.3 h，平均（2.6±0.5）h，本研究在我院医学伦理委员会批准下进行，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

控制性减压术组：患者通过控制性减压术，首先将骨瓣除去掉，通过头颅CT观察血肿特点，在血肿最厚硬膜外做一个小的横切口，将血性脑脊液和一部分血液肿块释放，逐步的减压。提高患者吸氧浓度，通过过度换气，促使颅内压降低，过度换气时间＜30 min。颅内放置监测探头，注意深度＜2 cm，如果颅内压力降低到20 mmHg以下，将硬脑膜放射状切开，通过吸引器将血肿坏死组织或挫伤组织逐步缓慢的吸除，如果脑组织没有膨出的迹象，可以将硬脑膜完全敞开，将血肿和失活的脑组织清除干净。等到清除完毕后，对出血的部位进行止血。如果手术过程中有脑组织膨出，通过咬骨钳将蝶骨嵴咬除，将骨窗扩大，降低颅内压，或者通过过度性通气、静脉滴注甘露醇来降低颅内压。标准大骨瓣减压术组：患者采取标准大骨瓣减压术将骨瓣去除掉，将探头放置在骨窗边缘，硬膜切口的位置，将硬脑膜放射状切开，然后将血肿块和失活的脑组织清除干净。如果颅内压控制效果不好，可以进一步将非功能区脑组织切除，扩大容积，有效的减压。再通过减张修补对硬膜进行缝合，在侧裂放置引流。

1.3.1 观察两组患者术前、术中、术毕及术后6个月的颅内压情况 采用美国强生公司生产的数字式颅内压监测仪对患者不同时间点的颅内压进行测定，在手术对侧额顶颅骨钻孔，探头放置在硬膜下方5～7 cm的位置，在潜行一段后在另外一侧戳孔引出来，保证不影响手术治疗。探头与监护仪连接，进行持续颅内压监测。

1.3.2 观察两组患者术后6个月NCSE评分、日常生活活动能力指数（Barthel指数）和GOS评分情况[7－8]NCSE评分主要针对患者的意识程度、定向能力、专注能力、语言能力、理解能力、复述能力、命名能力、结构组织能力、记忆能力、计算能力进行评价，总分100分，分数越高提示神经行为认知状况越好。Barthel指数主要针对患者的进食、转移、修饰、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、穿脱衣服、大小便控制等情况进行评价，总分100分，分数越高提示日常生活活动能力越好。GOS评分主要针对患者运动能力、语言能力、睁眼等情况进行评分，评分3～15分，分数越高提示神经功能恢复的越好。

1.3.3 观察两组患者预后良好率情况 预后评价标准[9－10]，良好：患者可以进行正常的生活和工作的活动，即便是有缺陷也不是十分明显，轻残：患者基本可以进行正常的生活和工作的活动，但是有一定的限制，中残：患者有一定残疾，但是可以独立进行日常生活活动，并且在其他人辅助下可以进行相关性的工作，重残：患者意识清醒，有一定残疾，日常生活无法自理，植物生存：患者只是在清醒时可以睁开眼睛，不能活动，患者死亡。

采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患者术前颅内压差异无统计学意义（P＞0.05），控制性减压术组术中、术毕及术后6个月的颅内压均低于标准大骨瓣减压术组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

控制性减压术组术后6个月NCSE评分、Barthel指数和GOS评分均高于标准大骨瓣减压术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

控制性减压术组患者预后良好率情高于标准大骨瓣减压术组，差异均有统计学意义 （P＜0.05）（表 3）。

重型颅脑损伤发生原因比较复杂，多是由于高能量的爆炸、自然灾害、烧伤、交通事故等造成的，患者受伤原因和直接暴力密切相关[11－12]。生命体征变化明显，血压进行性升高，心率减慢，并且有体温升高，一些患者有瞳孔改变，大多数有意识障碍，在受伤后2 d内出现脑疝，危及生命安全[13－14]。

如果神经中枢调节脑血管功能有异常改变，很容易出现颅内压调节失常，颅内压升高造成迟发型血肿、脑膨出和脑梗死等并发症，危及患者生命安全，影响患者预后功能恢复。脑梗死发生和压力填塞效应消除有密切关系[15－16]。压力填塞效应是由于颅内出血或者脑水肿造成颅内高压，进行去除骨瓣或者清除血肿等减压术后，颅内压力快速降低，血肿等引起的填塞效应迅速减弱或者消失，导致颅内血管突然出血，进而形成迟发型颅内血肿。临床上标准大骨瓣减压术是常用治疗方法，得到了广泛的应用。控制性减压术是近年来引进的治疗重型颅脑损伤患者的术式，其通过监测探头观察颅内压水平，对术中颅内压降低幅度进行有效的控制，保持在1.3 mmHg/min，从而保护受压迫脑血管，降低缺血再灌注引起的损伤，最大限度的保护血管运动中枢，降低血管通透性，将脑肿胀的程度降到最低点。

本研究结果提示，两组老年重型颅脑损伤并发脑梗死患者术前颅内压无明显差异，提示两组患者治疗后颅内压差异具有可比性，控制性减压术组术中、术毕及术后6个月的颅内压均低于标准大骨瓣减压术组，控制性减压术组术后6个月NCSE评分、Barthel指数和GOS评分均高于标准大骨瓣减压术组，控制性减压术组患者预后良好率高于标准大骨瓣减压术组，提示控制性减压术可以将颅内压控制在稳定的水平之内，避免由于填塞效应引起的血管损伤，提高了患者神经功能恢复水平和日常生活质量。

综上所述，控制性减压术治疗老年重型颅脑损伤并发脑梗死患者，术后颅内压改善效果明显，预后良好，值得临床推广应用。

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Effect comparison of controlled decompression and standard large decompressive craniectomy in the treatment of senile severe craniocerebral injury complicated with cerebral infarction

XU Xin CHEN Xiao-ping
Department of Neurosurgery,the Second People′s Hospital of Pingxiang City,Jiangxi Province,Pingxiang 337000,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect comparison of controlled decompression and standard large decompressive craniectomy in the treatment of severe craniocerebral injury complicated with cerebral infarction in the elderly.MethodsThe clinical data of 72 patients treated in our hospital from January 2010 to October 2016 were analyzed.According to the different surgical methods，they were evenly divided into controlled decompression group and standard large decompressive craniectomy group,36 cases in each group.The conditions of intracranial pressure before,during,just after, and 6－month after surgeries were observed in the two groups.The NCSE score,Barthel index and GOS score of the two groups were observed 6 months after operation.The favorable rate for prognosis in the two groups was also observed.ResultsBefore surgery,there was no significant difference in the intracranial pressure between the two groups.During, just after,and 6－month after operation,the intracranial pressure of the two groups was lower than that in the standard large decompressive craniectomy.In the controlled decompression,the NCSE score,Barthel index,and GOS score were all higher than those in the standard large decompressive craniectomy group 6 months after operation.The favorable rate for prognosis in the controlled decompression group was better than in the that of standard large decompressive craniectomy group,with a statistical difference(P＜0.05).ConclusionControlled decompression is effective in the treatment of severe craniocerebral injury complicated with cerebral infarction in the elderly with remarkable improvement of intracranial pressure and favorable rate for prognosis,which is worthy of clinical application and promotion.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）11（a）-0061-04

（收稿日期：2017-07-28 本文编辑：崔建中）