丁观福 陈金明 王海滨 曾照彬

赣南医学院第一附属医院神经外科，江西赣州 341000

[摘要]目的探讨神经导航钻孔引流术联合尿激酶治疗基底节脑出血的效果。方法回顾2015年1月～2017年1月我科神经导航下颅骨钻孔引流术后给予尿激酶治疗的36例高血压基底节脑出血患者的临床资料，对其手术效果、并发症、临床预后进行评价总结。结果纳入研究的36例患者，2例死于呼吸衰竭，1例死于心脏疾病，另有5例患者出现手术相关并发症，包括引流管异位1例，血肿腔再出血2例，穿刺道出血1例，颅内积气1例，随访观察3个月，有22例的患者取得较好的治疗效果（格拉斯哥预后评分＞3分）。结论神经导航下钻孔引流术后给予尿激酶治疗基底节脑出血是简单、安全有效的治疗方案。

目前高血压基底节脑出血的治疗仍存在争议，手术治疗是挽救患者生命的有效措施，传统的药物及手术治疗方法主要依赖临床医生的经验，手术损伤较大、并发症较多、患者神经功能的改善有限[1]。近年随着微创治疗理念、药物及器械制造的发展，一些对脑组织损伤小而疗效好的治疗方式如神经导航引导下的微创手术方式及术后纤维蛋白溶解的治疗广泛用于临床[2]。但新型的微创钻孔引流术能否在保证疗效的基础上，降低患者的并发症、死亡率，并改善患者的预后是医患关心的问题。本研究应用神经导航的精准定位及术中实时引导治疗高血压基底节脑出血取得满意疗效，现报道如下。

选取2015年1月～2017年1月在我院接受神经导航引导下微创穿刺置管引流术治疗的36例基底节脑出血患者作为研究对象。其中男20例，女16例；年龄29～80岁，平均（54±9.8）岁。入院时意识状态呈浅昏迷15例，模糊18例，嗜睡3例；初始格拉斯哥预后评分5～12分，平均（8.5±0.8）分。入院首次CT检查测得出血量28～60 ml，平均（38±5.8）ml。入选标准是基于高血压脑出血的影像诊断，入院时年龄＞20岁，CT诊断为单纯的基底节区出血，血肿体积≥28 ml，初始GOS评分＞5。排除标准：有脑疝的迹象、有创伤或感染相关的表现、有潜在怀疑的临床和放射学异常如脑动脉瘤或动静脉畸形、有系统性出血病因和与预期寿命短于6个月的严重并发疾病的高血压基底节出血。患者对治疗知情同意，且本研究通过医院医学伦理委员会审核批准。

所有患者术前行薄层CT扫描（层厚2 mm）并通过电脑完成三维重建，刻录光盘将影像资料导入神经导航工作台。患者均在全麻下手术，不使用头架固定，启动工作台，将美敦力失踪器贴于患者前额，安置磁导航发射接收器，完成注册[2]；导航定位穿刺点（血肿最大层面的中心点拟定为穿刺靶点并考虑与周围血管及脑功能区的关系），穿刺时用导航笔引导脑室引流管；术后立即给予尿激酶（天津生物化学制药有限公司，批号：041610012）2万单位用1 ml生理盐水溶解后经三通注入血肿腔，再用4 ml生理盐水冲管，闭管2 h后开放，注入尿激酶后12 h复查头颅CT与术前比较，后据患者病情2～3 d复查头颅CT并据复查结果及引流量每天给予1～2次行尿激酶2～5万U.导航适配器：美敦力神经导航系统。

血肿体积据术前最后一次CT扫描用多田公式计算得出 （CT检查均在患者或其家属知情同意后进行）。在导航系统导向下将穿刺针置入血肿，见暗红色血性液体后表示穿刺成功，抽吸血肿不超过总量30%，固定引流管接引流系统。为避免感染，引流管留置不超1周。术后患者于重症监护室治疗至患者稳定后转普通病房，期间密切监测神经功能及生命体征，保持血压稳定，动脉收缩压通过静脉给药控制在110～140 mmHg[3]。在患者入院时应用格拉斯哥昏迷量表（GCS）对其意识水平进行评估，当患者出院时对其结果进行了评价，3个月的GOS是主要的观察指标。3个月GOS评分＞3分被定义为预后良好[4]，次要观察指标包括死亡率、术后再次出血、颅内感染。

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

所有患者均在无手术禁忌情况下早期给予手术治疗从发病到手术时间平均（8.0±1.1）h，血肿清除率平均85%（拔管前最后一次CT复查），平均引流管留置时间为（5.1±0.9）d，尿激酶使用平均频率为（6.4± 0.8）次。

术后有3例死亡患者，均为高龄患者，1例死于肺动脉栓塞，1例死于肺部感染，1例死于急性心肌梗死，有5例患者出现术后并发症，1例再次出血患者因脑疝形成行开颅血肿清除+去骨瓣术，后因肺部感染呼吸、衰竭死亡；这些患者死于其他疾病，并非死于手术并发症。

随访3个月，有22例患者预后良好（GOS评分＞3分）（表1）。

目前全球高血压脑出血的发病率都呈不断上升的趋势，而基底节区是高血压脑出血最常见的部位，统计显示有超过70%的高血压脑出血发生在基底节区，经治疗仍有46.8%～90.0%的死亡率，即使侥幸存活常伴有严重的功能障碍[5]。研究表明脑出血的高死亡率及致残率主要是因为血肿破坏脑组织及血管引起一系列的病理改变。一方面，大量的血肿短时间内形成压迫周围脑组织继而引起神经功能障碍甚至脑疝；另一方面，血肿的分解产生大量有毒降解物如细胞因子、凝血酶、血红素活性补体，而它们可使局部的脑灌注压下降、细胞代谢功能障碍进而导致细胞水肿、凋亡，最终导致不可逆的神经功能障碍。迄今仍没有一种有效的治疗可以完全地清除血肿分解后诱发的神经毒性产物，所以出血后早期清除血肿不但可减少其对周围脑组织的物理损伤，同时亦可减少血肿分解后产生的化学损害[6]，这提示早期手术是改善脑出血患者预后的有效方式，这也是本研究中的患者大多在发病后6～12 h即给予手术治疗的理论依据。

基底节出血的手术治疗方式仍存争议，开颅血肿清除术，小骨瓣开颅血肿清除、内镜辅助下血肿清除、微创钻孔外引流术及立体定向辅助下钻孔引流是目前治疗高血压脑出血的常用手术方式。但在出血的急性期导航引导钻孔引流术后给尿激酶纤维蛋白溶解的方案作为一个有效的治疗方式被临床广泛应用，神经导航在脑出血手术中的作用主要体现在通过缩短手术时间、降低手术并发症使得手术更为有效，从而减少患者重症监护时间、缩短平均住院日和降低医疗费用[7－8]。朱成明等[9]的临床观察发现颅骨钻孔置管尿激酶溶解引流术在术后1、6个月疗效优于小骨窗开颅血肿清除术，且手术时间和住院时间短，损伤小，恢复快，安全可靠；对于出血部位在基底节区，血肿量为30～50 ml、病情Ⅱ～Ⅳ级的HICH患者，颅骨钻孔置管尿激酶溶解引流术疗效优于小骨窗开颅血肿清。本研究所选择出血量28～60 ml的患者，这与目前大多数的研究选择出血量在30～80 ml非脑疝患者类似，但王伟军等[10]的研究指出在血肿体积＞50 ml的高血压脑出血患者中，微创手术是安全的，由于它创伤小、恢复快、死亡率低及手术并发症少，这种方法被认为优于开颅术，同时因为不需行二次颅骨修复手术也减少了对患者创伤，节省了医疗费用；而且他们认为微创钻孔手术治疗同样适合于高血压脑出血脑疝的患者，与传统的开颅去骨辦手术相比其死亡率并没有明显的差别。对于出血量＜30 ml的患者，通常以保守治疗为主，尤其是在患者家属也难以接受手术治疗的情况下，但也有研究表明神经导航下的钻孔引流手术治疗出血量15～30 ml的患者与保守治疗相比明显改善患者的预后，同时由于手术清除血肿较血肿自我吸收快，可以缩短住院时间节省住院费用[8]。这也是本研究将出血患者的入选标准定于28～60 ml，对于出血量相对较少但水肿明显、意识状态恶化的年轻患者应尽早给予微创手术治疗的理论依据。

手术治疗都存在一定的并发症，而微创钻孔引流术后最主要并发症的是再次出血，目前报道的立体定向钻孔引流术后的再出血率为10%～39.6%，包括血肿腔出血与穿刺道出血，而由于使用纤维蛋白溶解药物导致的再出血率在7%～21.9%[11]。2007年更新的美国自发性脑出血诊治指南指出：尽管血肿内注射尿激酶可减轻血肿负荷和降低死亡的危险因素，但是再出血率更高，术后机体功能并无改善，它的有效性目前还不清楚。但国内学者对尿激酶在脑内的安全性进行过研究并证实其安全可靠，血肿腔内应用尿激酶，未发现再出血和血凝指标延长现象[12]。在目前公布的数据中，手术相关的并发症发生率含再出血率，在立体定向血肿钻孔引流术中的发生率为10%～39.6%[11]。在Chen等[13]研究报告中，手术相关的并发症为29.2%，总出血率为10.4%。Thiex等[14]的研究中术后3 d内出血患者占11.3%。Wang等[10]的研究指出导航辅助下的微创治疗高血压脑出血的术后再出血率低于传统开颅手术。在本研究中，手术相关的并发症发生再次出血率为8.3%。研究过程中获得的心得是采用带针心穿刺成功后将引流管拔出，生理盐水冲洗检查穿刺道内是否有出血，并给予及时处理，确认无出血后不带心将硅胶管延原穿刺道置入，这能有效降低穿刺道出血的发生，同时并不会改变置管的位置及深度，当然这有待于进一步的对照研究来证实。同时有研究指出，术后血肿腔再出血与术前CT检查的密度密切相关，入院时CT检查表现为散在高信号的高血压脑出血患者随后的复查出血较前明显增加，初始CT扫描表现为混合密度者术后有较高的再出血率[15]。

本研究经过治疗的患者都取得了较好的预后，患者的预后不但需要及时手术，同时也离不开精细的管理，尤其是血压的控制，严格控制血压是预防术后再出血的关键措施[16]，但血压控制的水平仍存争议。美国心脏协会最新的指导方针并没有明确定义，它表示只在收缩压时达到200 mmHg或平均值动脉压力达到150 mmHg，需要控制血压[17]。从理论上讲，降低血压可以减少出血，然而低血压可能增加对血肿周围脑组织的缺血性损伤。Gong等[18]通过PETCT扫描评估14例脑出血患者血肿周围的血流动力学变化发现在出血早期将平均动脉压力从143mmHg下降至119mmHg，其血流动力学水平是稳定的。而对于轻度意识障碍患者，适当地进行镇静处理可以减少患者的心理恐惧和情绪激动，也有利于稳定情绪和控制血[15]。基于此本研究将患者的收缩予以严格控制在110～140 mmHg。当然血压只是影响患者预后的一个因素，观察对象中，有3例死亡病例，均为高龄患者，目前研究普遍认为老年患者具有更高的死亡率且预后较差[19]。但也有研究表明高血压、年龄、吸烟、糖尿病都不是影响患者预后的主要因素，术前的出血量及GOS评分才是影响预后的关键[20]。在本研究中有22例患者取得了较好的预后，占比约61.1%，这明显高于之前许多研究[11]在Chen等[13]的研究中48例患者中有12例取得较好的预后其比例为41.7%。与这些研究结果相比，本研究有较低的手术相关并发症及再出血率。当然，由于患者选择标准和结果评估期的差异，很难将这项研究的结果与现有研究的结果进行比较。

本研究结果提示，神经导航辅助下钻孔引流联合尿激酶治疗高血压基底节脑出血是一个简单、安全、有效的措施。当然本研究仍有许多不足之处，建立可靠的神经导航辅助下钻孔引流联合尿激酶治疗高血压基底节脑出血的数据，需要更大样本的随机试验，包括长期的随访，同时手术时机及尿激酶的使用也仍需要大样本的数据支持。

[1]Elliott J，Smith M.The acute management of intracerebral hemorr-hage：A clinical review[J].Anesth Analg，2010，110（5）：1419-1427.

[2]Chartrain AG，Kellner CP，Fargen KM，et al.A review and comparison of three neuronavi-gation systems for minimally invasive intracerebral hemorrhage evacu-ation[J].J Neurointervent Surg，2017，106（3）：1-9.

[3]Powers WJ，Zazulia AR，Videen TO，et al.Autoregulation of cerebral blood flow surrounding acute（6 to 22 hours）intracerebral hemorrhage[J].Neurology，2001，57（1）：18-24.

[4]Cho DY，Chen CC，Lee HC，et al.Glasgow Coma Scale and hematoma volume as criteria for treatment of putaminal and thalamic intrace-rebral hemorrhage[J].Surg Neurol，2008，70（6）：628-633.

[5]Zhang Y，Yi B，Ma J，et al.Quercetin promotes neuronal and behavio-ral recovery by suppressing inflammatory response and apoptosis in a rat model of intracerebral hemorrhage[J]. Neurochem Res，2015，40（1）：195-203

[6]Shilun Zuo，Pengyu Pan，Qiang Li，et al.White Matter Injury and Recovery after Hypertensive Intracerebral Hemorrhage[J]. Biomed Res Int，2017，45（8）：112-133.

[7]Yan YF，Ru DW，Du TR，et al.The clinical efficacy of neuronavigation-assisted minimally invasive operation on hypertensive basal ganglia hemorrhage[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2015，19（14）：2614-2620.

[8]Abdu E，Hanley DF，Newell DW.Minimally invasive treatment for intracerebral hemorrhage[J].Neurosurg Focus，2012，32（4）：211-210.

[9]朱成明，姚文华，王贵富，等.颅骨钻孔尿激酶溶解引流术与小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的比较分析[J].重庆医学，2011，40（13）：1318-1320.

[10]Wang W，Zhou N，Wang C.Minimally Invasive Surgery for Patients with Hypertensive Intracerebral Hemorrhage with Large Hematoma Volume：A Retrospective Study[J].World Neurosurg，2017，105（5）：348-358.

[11]Chang YH，Hwang SK.Frameless Stereotactic Aspiration for Spontaneo-us Intracerebral Hemorrhage and Subsequent Fibrinolysis Using Urokin-ase[J].J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg，2014，16（1）：5-10.

[12]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005.

[13]Chen X，Chen W，Ma A，et al.Frameless stereotactic aspiration and subsequent fibrinolytic therapy for the treatment of spontaneous int-racerebral hemorrhage[J].Br J Neurosurg，2011，25（3）：369-375.

[14]Thiex R，Rohde V，Rohde I，et al.Frame-based and frameless stereot-actic hematoma puncture and subsequent fibrinolytic therapy for the treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage[J].J Neurol，2004，251（12）：1443-1450.

15]Wu G，Shen Z，Wang L，et al.Post-operative rebl-eeding in patients with hyperten-sive ICH is closely associated with the CT blend sign[J].BMC Neurol，2017，17（1）：131-139.

[16]Zhang XY.Effect of early enteral nutrition on upper gastrointestinal bleeding in patients with minimal invasive therapy for cerebral hemorrhage[J].Med Innov Chin，2014，11（5）：36-38.

[17]Morgenstern LB.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage.A Guideline for Healthcare Professionals from the Amer ican Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2010，41（9）：2108-2129.

[18]Gong FT，Yu LP，Gong YH.et al.Blood pressure control in ultraearly basal ganglia intracerebral hemorrhage[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2015，19（3）：412-415.

[19]Ruiz-Sandoval JL，Chiquete E，Romero-Vargas S，et al. Grading sc-ale for prediction of outcome in primary intracerebral hemorrhages[J].Stroke，2007，38（5）：1641-1644.

[20]Kwona WK，Park DH，Park KJ，et al.Prognostic factors of clinical outcome after neuronavigation-assisted hematoma drainage in patients with spon-taneous intracerebral hemorrhage[J].Clin Neurol Neurosurg，2014，123（5）：83-89.

Clinical efficacy of neuronavigation-assisted minimally invasive operation and subsequent fibrinolysis using Urokinase on hypertensive basal ganglia hemorrhage

DING Guan-fu CHEN Jin-min WANG Hai-bingZENG Zhao-Bin
Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College,Jiangxi Province,Ganzhou 341000, China

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of a combination of neuronavigation-assisted minimally invasive operation and Urokinase on the treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage.MethodsA retrospective analysis was performed by including 36 patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage that were treated by Urokinase following neuronavigation-assisted minimally invasive operation from January 2015 to January 2017 in our hospital.Surgical results,procedure-related complications and clinical outcomes were evaluated subsequently.ResultsA total of 36 patients were enrolled in the study,2 patients died of respiratory failure(two patients)and 1 patient died of heart disease.In addition,5 patients occurred surgical complications,including 1 case of ectopic drainage,2 cases of rebleeding into a hematoma cavity,1 case of hemorrhage in puncture tract,and 1 case of intracranial pneumatocele.Incorporated patients were followed up for 3 months,22 patients achieved better treatment results (Glasgow outcome scale score＞3 scores).ConclusionNeuronavigation-assisted minimally invasive operation and subsequent fibrinolysis using Urokinase is a simple,safe and effective procedure for the treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）11（a）-0039-04

（收稿日期：2017-09-04 本文编辑：崔建中）