赖政洪 刘子由 罗娟娟

赣南医学院第一附属医院胸心外科，江西赣州 341000

[摘要]目的探讨全胸腔镜下心脏微创手术的临床应用价值。方法选取2011年1月～2016年12月我院收治的56例先天性心脏病患者作为研究对象，按治疗方法的不同将其分为研究组与对照组，每组各28例。研究组患者实施全胸腔镜下心脏微创手术，对照组患者实施传统开胸心脏外科手术。比较两组患者的治疗效果。结果研究组患者的手术时间、体外循环转流时间、主动脉阻断时间长于对照组，术后住监护室时间、呼吸机使用时间、引流管留置时间、术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者的术后胸管引流量、输血量少于对照组，疼痛评分低于对照组，切口满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的残余漏发生率、死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论全胸腔镜下心脏微创手术是安全可靠的，与传统心脏手术相比，具有创伤小、出血少、输血少、术后疼痛轻、恢复快、美容等优点，明显减少临床用血量，推广价值高。

近年来，微创技术快速发展，临床手术不仅要求保证治疗效果，还强调缩小创口，提升安全性[1]。而胸腔镜手术具有创口小、疼痛轻、术后恢复快等特点，在国内外心脏外科中得到广泛应用[2]。相较于传统开胸心脏外科手术，全胸腔镜心脏微创手术具有创伤小、输血少、恢复快、费用低、美容等优点[3]。但是，值得注意的是，全胸腔镜心脏微创手术是一种新型的心脏外科手术方法，操作技术、体外循环、麻醉等均与传统开胸心脏手术存在差异，需深入了解其有效性和安全性[4]。本研究选取2011年1月～2016年12月我院收治的56例先天性心脏病患者作为研究对象，探讨了全胸腔镜下心脏微创手术的应用价值，现报道如下。

选取2011年1月～2016年12月我院收治的56例先天性心脏病患者作为研究对象，按治疗方法的不同将其分为研究组与对照组，每组各28例。研究组男11例，女17例；年龄4～58岁，平均（38.5±10.0）岁；疾病类型：房间隔缺损18例，室间隔缺损9例，同时合并房间隔缺损及室间隔缺损1例。对照组男13例，女15例；年龄4～58岁，平均（38.8±9.5）岁；疾病类型：房间隔缺损17例，室间隔缺损10例，同时合并房间隔缺损及室间隔缺损1例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

纳入标准：患者体重≥15 kg；通过症状、体征及心脏彩超、胸片、心电图检查等，明确诊断的单纯房间隔缺损、室间隔缺损或同时合并房间隔缺损及室间隔缺损。排除标准：合并冠状动脉疾病和主动脉疾病；合并肺部疾病史，存在肺功能异常；术前实施超声多普勒检查，显示股静脉、股动脉无畸形；右侧胸腔有手术史，有粘连；有重度肺动脉高压，有双向分量；有其他严重心脏病史和慢性病史；不愿参与本研究者。

研究组患者实施全胸腔镜下心脏微创手术：平卧位，单腔或双腔插管全麻，抬高右侧，幅度为30°。实施三孔法，将一切口做于右侧腋中线第7肋间，将其作为置镜孔；将一切口做于右侧胸骨旁第4肋间，作为主操作孔；将一切口做于右侧腋中线第4肋间，作为副操作孔。将胸腔镜置入，探查心外结构。创建体外循环，做股动脉、静脉插管处理，双极管为股静脉插管，采用上级引流孔引流上腔静脉血流，以下级引流孔引流下腔静脉血流，实施体外循环。在胸腔镜下，荷包缝合主动脉根部，将灌注管插入，上下腔采用套管阻断。经副操作孔，以特制的长阻闭钳阻断主动脉，以冷晶体或冷血心脏停跳液灌停心脏。对照组患者实施传统开胸心脏外科手术：仰卧位，垫高肩背部。创建体外循环，在胸骨柄下方1 cm处到剑突处8～11 cm，自上而下或自下而上以电锯劈胸骨，进行手术操作。

观察两组患者的手术时间、体外循环转流时间、主动脉阻断时间、术后住监护室时间、呼吸机使用时间、术后胸管引流量、引流管留置时间、住院时间、疼痛程度、对切口的满意度、输血量、残余漏及死亡发生情况。其中，疼痛程度采用视觉模拟评分法进行评估，由轻到重采用0～10分表示[3]；对切口的满意度采用自制问卷调查，以100分为满分，得分越高，提示情况越好。

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

研究组患者的手术时间、体外循环转流时间、主动脉阻断时间长于对照组，术后住监护室时间、呼吸机使用时间、引流管留置时间、术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者的术后胸管引流量、输血量少于对照组，疼痛评分低于对照组，切口满意度高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

两组患者的残余漏发生率、死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

先天性心脏病在临床上较为常见，会给患者生活质量和生命安全带来严重影响[5]。以往，临床上多采用传统开胸心脏外科手术治疗，但可能会导致患者出现一定的身心创伤，且会引发术后出血、残余漏等并发症[6]。这就需要临床上采取积极措施，寻找有效的方法，在确保达到良好临床疗效的同时，减少并发症的发生，提升治疗安全性。

胸腔镜下微创心脏手术是未来微创心脏外科发展的一个重要方向，当前已发展成为现代微创心脏外科的代表性手术[7]。而且，胸腔镜下微创心脏手术有着较多的手术方式，包括全胸腔镜手术、胸腔镜辅助手术、右腋下小切口手术、胸骨中段L型小切口手术等[8]。有研究发现，相较于传统开胸心脏外科手术，上述胸腔镜下微创心脏手术均获得较为理想的效果[9]。

本研究采用全胸腔镜下心脏微创手术治疗，实施三孔操作法，恰当选择置镜孔、主操作孔和副操作孔位置，可保证手术空间及操作，而一旦切口选择不当，会增加套上、下腔静脉阻断带难度，影响手术顺利进行。此外，全胸腔镜下心脏微创手术的前提是建立外周体外循环，主要是经由切开左或右腹股沟，做股动脉、静脉插管处理，双极管为股静脉插管，采用上极引流孔引流上腔静脉血流，以下极引流孔引流下腔静脉血流。术后还需要对患者胸液量进行密切观察[10]。有研究认为，胸腔镜下心脏微创手术常见并发症中，出血所占比例较高[11]。本研究中无一例出现出血现象，考虑与手术操作、术后密切观察病情等因素有关。还需详细注意股动静脉插管侧下肢活动及血供，预防下肢深静脉血栓。

此外，全胸腔镜下微创心脏手术符合美容要求，切口较少，且较为隐匿，能减轻术后疼痛程度，促使其尽快康复[12]。但是，相较于常规心脏手术，全胸腔镜下微创心脏手术的手术时间、主动脉阻断时间等方面稍长，目前大多应用于二尖瓣置换术、房室间隔缺损修补术等手术中[13]。而且，值得注意的是，胸腔镜下微创心脏手术对术者操作技术、手术设备要求较高，且手术经验不丰富，需要在治疗过程中严格掌握适应证和禁忌证[14－15]。

本研究中，研究组患者的手术时间、体外循环转流时间、主动脉阻断时间长于对照组，差异无统计学意义 （P＜0.05），可能与前期腔镜手术操作不熟练有关。但是，研究组患者的术后住监护室时间、呼吸机使用时间、术后胸管引流量、引流管留置时间、术后住院时间、疼痛评分、切口满意度、输血量均优于对照组，差异无统计学意义（P＜0.05），提示全胸腔镜下心脏微创手术具有微创性特点，能减轻患者痛苦，减少输血量，促使其尽快康复。而且，两组患者的残余漏发生率、死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示全胸腔镜下心脏微创手术在治疗效果与安全性方面等同于传统开胸心脏手术。

综上所述，全胸腔镜下心脏微创手术是安全可靠的，与传统心脏手术相比，具有创伤小、出血少、输血少、术后疼痛轻、恢复快、美容等优点。而且，微创心脏外科的开展，可明显减少临床用血量，缓解目前全社会用血紧张的问题，推广价值高。

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Clinical Study of minimally-invasive cardiac surgery under complete video-assisted thoracoscopy

LAI Zheng-hong LIU Zi-you LUO Juan-juan

Department of Cardiothoracic Surgery,the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College,Jiangxi Province,Ganzhou 341000,Chinia

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical effectiveness of minimally－invasive cardiac surgery under complete video－assisted thoracoscopy(cVATS).Methods Altogether a total of 56 patients with congenital heart disease admitted in our hospital from January 2011 to December 2016 were selected as objects of this study and divided into study group and control group according to different treatment methods,28 cases in esch group.The study group were treated with minimally－invasive cardiac surgery under cVATS,while the control group were treated with traditional thoracotomy cardiac surgery.The therapeutic effects of the two groups were compared.ResultsThe duration ofsurgery, cardiopulmonary bypass time and aortic cross－clamping time of study group were longer than those of control group, while the postoperative ICU time,ventilation time,duration of drainage and length of post－operative hospitalization of study group were shorter than those of control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The postoperative thoracic duct drainage and transfusion volume of study group were less than those of control group;pain scores of study group were lower than those of control group and the incision satisfaction was higher than that of control group, the differences were statistically significant(P＜0.05).The incidence of residual leakage and mortality were compared between the two groups,the difference was not statistically significant (P＞0.05).ConclusionCompared with the traditional cardiac surgery,minimally－invasive cardiac surgery under cVATS is a safe and reliable surgery with fewer traumas,less bleeding,less blood transfusion,alleviated postoperative pain,quicker recovery and other features.It significantly reduces the clinical blood volume,which has high popularization value.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）11（a）-0023-03

（收稿日期：2017－08－02 本文编辑：孟庆卿）