低分子肝素钙不同注射方式治疗带蒂皮瓣静脉危象的效果对比
吴耀强1 陈 宁1 赖胜华2 周礼志3
1.广东省东莞市麻涌医院手外科，广东东莞 523142；2.广东省东莞市麻涌医院检验科，广东东莞 523142；3.广东省东莞市麻涌医院药剂科，广东东莞 523142
[摘要]目的 对比低分子肝素钙不同注射方式治疗带蒂皮瓣静脉危象的效果。方法 随机选取2017年2月～2018年2月我院收治的50例带蒂皮瓣静脉危象患者作为研究对象，依据低分子肝素钙注射方式将其分为皮瓣淤血区局部真皮下注射+小切口放血组（皮瓣淤血区组，n=25）和脐周皮下注射+皮瓣淤血区小切口放血组（脐周组，n=25），比较两组患者的皮瓣坏死率、活化部分凝血酶时间（APTT）、皮瓣下血肿发生情况。结果 皮瓣淤血区组患者的皮瓣坏死率显著低于脐周组，差异有统计学意义（P＜0.05）；皮瓣淤血区组患者的APTT显著短于脐周组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的皮瓣下血肿发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 低分子肝素钙皮瓣淤血区局部真皮下注射+小切口放血治疗带蒂皮瓣静脉危象效果较脐周皮下注射+皮瓣淤血区小切口放血好。
[关键词]低分子肝素钙；不同注射方式；带蒂皮瓣静脉危象
[中图分类号]R658
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721（2018）10（c）-0048-03
[基金项目]广东省东莞市医疗卫生一般项目（20161051500 0574）
Effect comparison of Low Molecular Weight Heparin Calcium with different injection methods in the treatment of venous crisis of pedicle flap
WU Yao-qiang1CHEN Ning1LAI Sheng-hua2ZHOU Li-zhi3
1.Department of Hand Surgery,Machong Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523142,China;2.Clinical Laboratory,Machong Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523142,China;3.Department of Pharmacy,Machong Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523142,China
[Abstract]Objective To compare the effect of Low Molecular Weight Heparin Calcium with different injection methods in the treatment of venous crisis of pedicle flaps.Methods A total of 50 patients with venous crisis of pedicle flap in our hospital from February 2017 to February 2018 were randomly selected as the research objects.According to the different injection methods of Low Molecular Weight Heparin Calcium,they were divided into local subdermal injection in flap congestion area plus bloodletting with a small incision group(the flap congestion area group,n=25)and umbilical subcutaneous injection plus bloodletting with a small incision in the flap congestion area group (the umbilical group,n=25).The flap necrosis rate,activated partial thromboplastin time (APTT),and hematoma under the flap were statistically compared between the two groups.Results The flap necrosis rate in the flap congestion area group was significantly lower than that in the umbilical group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The APTT in the flap congestion area group was significantly shorter than that in the umbilical group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).However,there was no significant difference in the incidence of subcutaneous hematoma between the two groups(P＞0.05).Conclusion Compared with umbilical subcutaneous injection plus bloodletting with a small incision in the flap congestion area,Low Molecular Weight Heparin Calcium with local subdermal injection in flap congestion area plus bloodletting with a small incision obtains a better effect on treating venous crisis of pedicle flap.
[Key words]Low Molecular Weight Heparin Calcium;Different injection methods;Venous crisis of pedicle flap
临床在转移带蒂皮瓣过程中极易引发其损伤，如卡压、牵拉等，从而损失血管内膜，而皮瓣静脉回流极易在过长的蒂部、术后过紧的包扎等作用下发生障碍，将巨大的痛苦带给患者，同时使患者的经济负担加重[1]。静脉回流障碍在皮瓣血运障碍中较为常见，对皮瓣血运障碍进行及时处理能够极大程度地改善患者的预后，对再次手术的可能进行有效地避免[2]。本研究选取我院收治的50例带蒂皮瓣静脉危象患者作为研究对象，旨在对比低分子肝素钙不同注射方式治疗带蒂皮瓣静脉危象的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2017年2月～2018年2月我院收治的50例带蒂皮瓣静脉危象患者。纳入标准：所有患者均在带蒂皮瓣术后有静脉回流障碍发生，均知情同意并签署知情同意书。排除标准：无法有效配合研究的患者。依据低分子肝素钙注射方式将其分为皮瓣淤血区局部真皮下注射+小切口放血组 （皮瓣淤血区组，n=25）和脐周皮下注射+皮瓣淤血区小切口放血组（脐周组，n=25）。皮瓣淤血区组患者中，男14例，女11例；年龄 23～43 岁，平均（33.0±5.7）岁；皮瓣分类：8 例为四肢任意皮瓣，3例为面部任意皮瓣，2例为胸大肌复合组织瓣，2例为腹直肌复合瓣，1例为锁骨上动脉穿支皮瓣，1例为斜方肌肌皮瓣，3例为腓肠神经营养皮瓣，2例为胫后动脉穿支皮瓣，1例为腓动脉穿支皮瓣，2例为非复合瓣。脐周组患者中，男13例，女12例；年龄 24～43 岁，平均（33.8±5.6）岁；皮瓣分类：7 例为四肢任意皮瓣，3例为面部任意皮瓣，3例为胸大肌复合组织瓣，3例为腹直肌复合瓣，1例为锁骨上动脉穿支皮瓣，1例为斜方肌肌皮瓣，2例为腓肠神经营养皮瓣，1例为胫后动脉穿支皮瓣，2例为腓动脉穿支皮瓣，2例为非复合瓣。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。
1.2 方法
皮瓣淤血区组患者接受皮瓣淤血区局部真皮下注射+小切口放血治疗，在皮瓣静脉淤血区域注射，采用20号注射器针头将小切口开在斜面放血，切口面积为1 cm2左右，在真皮层及其下采用1 ml注射器注射0.1 ml/10 kg低分子肝素钙（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190）+2 ml生理盐水，3次/d，然后定时观察，30 min/次，同时用0.6 ml低分子肝素钙+250 ml生理盐水配置成的沾有肝素盐水的棉支拭去渗血结痂的血凝块，对皮瓣渗血进行预防。脐周组患者接受脐周皮下注射+皮瓣淤血区小切口放血治疗，患者于脐周皮下注射0.1 ml/10 kg低分子肝素钙，用生理盐水将皮瓣表面的出血结痂块拭去。
注射器的准备：选用1 ml注射器，在皮下注射前常规需排净注射器内空气。低分子肝素钙有抗凝作用，排气时避免药液从针尖溢出附于针头表面。如排气后针尖处有药液附着，应用无菌干棉签拭干，防止进针后针尖携带的药液随穿刺点渗入皮下，使穿刺处血管渗血导致瘀斑。
注射方法：常规消毒皮肤，操作者提起患者腹部注射局部皮肤（对于难以提起腹壁脐周上下两侧皮肤形成皱褶者可以提起脐周左右两侧皮肤），使之形成1个皮肤皱褶。右手以执笔式持针，在皮褶最高点垂直进针，抽吸无回血后，缓慢注射。应避免注射器左右摇摆损伤毛细血管。注射全过程应保持皮肤成褶。注射完毕停留3～5 s，放松皮褶，沿进针角度垂直拔针并立即用棉签按压。注射时提起腹壁皮肤垂直刺入时进针速度快，针头在皮肤内行程短，保证针头位于皮下组织内，不易深入肌层，不易伤及毛细血管和神经末梢或对其损伤较少，降低出血发生率，患者的痛感明显减轻。推药速度过快会使局部药物浓度过高，神经末梢受到刺激而产生疼痛，并且有可能形成硬结影响药物的吸收。注射完毕停留3～5 s使药液基本扩散，可防止针尖余液在拔针时反流刺激皮肤毛细血管，降低瘀斑发生率。用药期间嘱患者腹部注射部位不可揉擦、抓挠，热敷以防止血管扩张引起毛细血管破裂出血。
1.3 观察指标
通常情况下，治疗后7～10 d待两组患者具有稳定的皮瓣、清晰的坏死界限后测量其淤血面积的最长径、最短径，然后计算坏死皮瓣面积，用其与淤血面积的比值作为皮瓣坏死率[3]。同时，抽取两组患者的血液，对其凝血功能进行检测，记录其活化部分凝血酶时间（APTT）。此外，统计两组患者的皮瓣下血肿发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者皮瓣坏死率、APTT的比较
皮瓣淤血区组患者的皮瓣坏死率显著低于脐周组（P＜0.05），APTT显著短于脐周组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。
表1 两组患者皮瓣坏死率、APTT的比较（±s）

2.2 两组患者皮瓣下血肿发生情况的比较
两组患者的皮瓣下血肿发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。
表2 两组患者皮瓣下血肿发生情况的比较[n（%）]

3 讨论
相关医学研究显示，在有皮瓣静脉危象发生的情况下，临床通常采用给予患者全身持续静脉滴注低分子量肝素钙或给予患者脐周皮下注射低分子量肝素钙的治疗方法[4-6]，但是全身应用低分子量肝素钙仍然可能引发出血[7-10]。低分子量肝素钙半衰期为160 min左右，进行2 h的局部应用后能够极大程度地缩短患者的APTT，而6 h后和正常值范围接近，提示对低分子量肝素钙进行局部应用能够降低患者全身出血的风险，这极大程度地促进了患者局部皮瓣存活率的提升[11-15]。皮瓣小切口放血能够及时引流高张力静脉血，减少皮瓣局部存留细胞毒性代谢物，具有较高的可靠性及较为简便的操作[16-21]。本研究结果提示，皮瓣淤血区组患者的皮瓣坏死率显著低于脐周组，APTT显著短于脐周组，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组患者的皮瓣下血肿发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。发生这一现象的原因可能为用低分子量肝素盐水棉支将淤血皮瓣小切口的血痂拭去，将良好的前提条件提供给了及时引流，从而促进皮瓣存活率的有效提升。
综上所述，低分子肝素钙皮瓣淤血区局部真皮下注射+小切口放血治疗带蒂皮瓣静脉危象的效果较脐周皮下注射+皮瓣淤血区小切口放血好，值得推广。
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收稿日期：2018-05-29
本文编辑：祁海文