集束化护理预防新生儿呼吸机相关性肺炎发生及对患儿肺功能的影响
罗 丹 杨美君
江西省吉安市妇幼保健院新生儿科，江西吉安 343000
[摘要]目的探讨集束化护理预防新生儿呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床效果及对患儿肺功能的保护作用。方法选择我院2017年1～12月行机械通气的74新生儿作为研究对象，按随机数字法分为对照组和观察组，每组各37例。两组均给予常规护理，观察组同时给予集束化护理。比较两组VAP发生率，测定护理前后患儿的肺功能指标[呼气峰流速（PEF）、功能残气量（FRC）和25%肺活量时的用力呼气流速（TEF25%）]，记录两组机械通气时间和住院时间。结果 观察组VAP发生率为16.22%（6/37），对照组VAP发生率为37.84%（14/37），差异有统计学意义（P<0.05）；护理前两组PEF、FRC和25%肺活量时的用力呼气流速EF25%等肺功能指标差异无统计学意义（P＞0.05），护理后观察组PEF、FRC和TEF25%等肺功能指标水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组机械通气时间和住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 集束化护理可有效预防新生儿VAP发生，同时保护新生儿肺部功能，而缩短其机械通气时间和住院时间，值得临床推广应用。
[关键词]集束化护理；机械通气新生儿；呼吸机相关性肺炎；肺功能
[中图分类号]R473.72
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721（2018）10（c）-0215-03
Preventive effect of cluster nursing on ventilator-associated pneumonia（VAP）and lung function in newborn
LUO Dan YANG Mei-jun
Department of Neonatology,Ji′an Maternal and Child Health Care Hospital,Jiangxi Province,Ji′an 343000,China
Department of Neonatology,Ji′an Maternal and Child Health Care Hospital,Jiangxi Province,Ji′an 343000,China
[Abstract]Objective To discuss the effect of cluster nursing in preventing the ventilator-associated pneumonia(VAP)and lung function in newborn.Methods A total of 74 neonates who underwent mechanical ventilation from January to December 2017 were selected as research subjects,and divided into control group and observation group according to random number table method,37 cases in each group.The two groups of neonates were given routine nursing,while the observation group was received cluster nursing at the same time.The incidence of VAP in the two groups was compared,and the pulmonary function index(PEF,FRC and TEF25%)before and after nursing were measured,and the mechanical ventilation time and the time of hospitalization were recorded and compared in the two groups.Results The incidence of VAP in the observation group and control group were 16.22%(6/37)and 37.84%(14/37)respectively,the difference was statistically significant(P<0.05）.There were no differences in lung function indexes such as PEF,FRC and TEF25%in the two groups before nursing(P＞0.05）,and the levels of PEF,FRC and TEF25%in the observation group were higher than those in control group after nursing(P<0.05）.The time of mechanical ventilation and length of stay in the observation group were shorter than those in control group,and the differences were statistically significant(P<0.05）.Conclusion Cluster nursing can effectively prevent the incidence of neonatal VAP,and protect the pulmonary function of newborns,as well as shorten the time of mechanical ventilation and hospitalization,which is worthy of clinical application.
[Key words]Cluster nursing;Neonates with mechanical ventilation;Ventilator-associated pneumonia (VAP);Lung function
新生儿行机械通气治疗时，呼吸机相关性肺炎（VAP）是比较常见且严重的并发症，研究显示其发生率高达57.1%[1]。新生儿一旦发生VAP不仅会致使机械通气时间延长，且还会引发一系列并发症，甚至危险到新生儿的生命安全[2]。因此，在新生儿行机械通气治疗时采取相应的护理干预有重要意义，也是医学研究者高度关注的问题。随着人们生活质量的提升，其对医疗服务的需求也不断上升，近年来，集束化护理作为一种新型的护理模式已用于临床护理中，其通过分析所存在的问题而制定具有循证依据的护理方案，在护理中所应用的每一项护理措施均经临床证实可改善病患临床症状，确保其治疗效果[3-4]。本研究对集束化护理预防新生儿VAP发生及对新生儿肺功能的影响进行了研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年1～12月我院需行机械通气的74例新生儿作为研究对象。纳入标准：①均为重症监护室新生儿；②经口机械通气＞48 h；③机械通气前未发生肺部感染；④监护人同意参与研究并签订知情同意书者。排除标准：①监护人无法有效沟通者；②合并严重肝肾功能不全、心脑血管疾病者。本研究经我院医学伦理委员会批准。按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各37例。对照组男19例，女18例；年龄1～27 d，平均（10.8±4.7）d；体重 2.3～5.1 kg，平均（3.9±1.2）kg。观察组男 20例，女 17例；年龄 0.5～26 d，平均（10.4±4.8）d；体重 2.2～4.9 kg，平均（4.1±1.0）kg。 两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采用常规护理，主要包括妥善固定好导管，确保导管通畅，严格无菌操作，严密关注新生儿病情变化，把握好吸痰的最佳时机，及时正确的吸痰处理。观察组在上述基础上采用集束化护理。首先组建集束化护理小组，通过调阅相关文献和过往病历，分析VAP发生的原因，确定其危险因素，随后组织VAP专业知识和技能的培训，并制订针对性的护理措施，具体如下。①体位护理：确认新生儿无临床禁忌证后将其床头抬高35°，并做好标记，便于交接和责任组长及护士长督促。用自制的条型沙袋固定新生儿，防止下滑。随时查看新生儿体位情况，确保新生儿舒适度，防止出现压疮，改善其通气功能，加强肺部引流，而减少VAP发生率。②口腔护理：对新生儿口鼻腔和导管气囊中的分泌物及时清理，每日2次口腔清洗，防止细菌下行而致VAP，观察口腔是否有出血、溃疡和霉菌感染等情况，对异常情况给予及时汇报和处理。③呼吸机管路护理：将集水杯妥善放置于呼吸机管理最低处，及时倾倒杯中的冷凝水在有消毒液的容器中，不可随意撒泼，以免其随新生儿呼吸、咳嗽和调节呼吸设备时反流，增加新生儿感染率。湿化器用无菌注射用水，至少24 h更换1次，每周更换湿化器和呼吸机管道，存在污染时需立即更换。④人工气道护理：安全的固定导管，为防止意外拔管，适当的对新生儿进行约束；为避免气囊中的分泌物下行至肺部，引发感染，将气囊压力维持在25～30 cmH2O；关注新生儿痰液黏稠度，以便调节湿化液量，通常为近端气道温度为37℃，气体湿度在65%左右；定时给予新生儿翻身和叩背，便于痰液排出，必要时用震动排痰仪。⑤肠内营养护理：用微量泵给予新生儿营养液摄入，每2小时回抽胃管1次，观察胃内容物性质和量，是否存在潴留。必要时在新生儿鼻饲1 h后给予腹部按摩，1次/d，以减轻胃肠压力，帮助胃肠蠕动。关注新生儿有无呃逆、呕吐现象，防止反流误吸。
1.3 观察指标
①VAP发生率：在行机械通气治疗48 h后和撤机、摘管48 h内，满足下例条件1或另外3项中的2项时即为发生VAP[5]。①胸部X线显示新或进展性浸润阴影；②体温＞38℃或<36℃；③支气管内和气道中产生脓性分泌物；④外周血白细胞计数＞10×109/L或<4×109/L。②肺功能指标：采用婴儿肺功能仪检测新生儿护理前后呼气峰流速（PEF）、功能残气量（FRC）和25%肺活量时的用力呼气流速（TEF25%）水平。③机械通气时间和住院时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行组间数据分析，计量资料采用平均数±标准差（.jpg "pagenumber_ebook=222,pagenumber_book=216")
±s）表示并行t检验，计数资料采用百分数 （%）表示并行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
±s）表示并行t检验，计数资料采用百分数 （%）表示并行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组VAP发生率的比较
观察组VAP发生率为16.22%（6/37），对照组VAP发生率为37.84%（14/37）。观察组新生儿VAP发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组护理前后肺功能指标的比较
护理前两组PEF、FRC和TEF25%等肺功能指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），护理后两组PEF、FRC和TEF25%均升高，差异均有统计学意义（P<0.05），且观察组PEF、FRC和TEF25%水平均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表 1）。
表1 两组护理前后肺功能指标的比较（.jpg "pagenumber_ebook=222,pagenumber_book=216")
±s）
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与本组护理前比较，*P<0.05
2.3 两组机械通气时间、住院时间的比较
观察组机械通气时间和住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表 2）。
表2 两组机械通气时间、住院时间的比较（d，.jpg "pagenumber_ebook=223,pagenumber_book=217")
±s）
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3 讨论
导致新生儿发生VAP的因素是多方面的，如胎龄、出生体重、环境原因、交叉感染、插管次数、机械通气和通气时间、胃肠道细菌移位和反流、口咽部细菌繁殖和误吸、体位以及呼吸机管路污染和侵入性操作等[6]。因此需加强新生儿VAP发生的预防护理，而采用集束化护理可起到全面预防作用，特别是对预防VAP的发生有重要作用。集束化理措施通过循证护理的方法，将目前已被证实有效的护理措施联合在一起，让患儿在治疗期间获得最为有效的护理服务。研究结果显示，集束化护理可明显的降低成人VAP发生率[7-8]，但相关对新生儿的研究较少。
本研究结果显示，观察组VAP发生率明显低于对照组，护理后观察组PEF、FRC和TEF25%等肺功能指标亦均高于对照组，提示集束化护理有助于预防和降低新生儿VAP的发生，同时保护机械通气新生儿肺部功能，进而促进患儿早日拔管，缩短机械通气时间和住院时间。集束化护理的每一项措施均经临床证实可避免或降低新生儿VAP发生率，有利于新生儿预后[9-10]。柯欢等[11]通过体位护理，将新生儿床头进行适当抬高，并用自制条型沙袋防止新生儿下滑，而有效的防止了呕吐和误吸现象。通过口腔护理、呼吸机管路和人工气道护理，消灭和抑制了病原菌的生长，而避免和减少了下呼吸道感染率，及时熟练的吸痰处理，让新生儿避免和减少了肺部感染率[12-13]。同时通过肠内营养[14]、腹部按摩护理[15]确保了新生儿的营养需求，加速了胃肠的蠕动，对预防反流误吸有着重要作用，降低了肺部感染的率[12]。集束化护理通过主动的、有目的、有针对性的预防护理措施，最终减少了VAP发生率，改善了新生儿的肺功能状况，确保了临床治疗效果。
综上所述，集束化护理可有效预防降低新生儿VAP发生率，缩短新生儿机械通气时间和住院时间，提高了新生儿肺功能状况，而有利于新生儿病情康复，减轻家属心理和经济负担。
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收稿日期：2018-05-15
本文编辑：崔建中