苏州大学附属第二医院静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）负责对全院的28个病区长期医嘱以及日间门诊临时化疗医嘱进行配置，年配置量约110万袋。PIVAS的构建一方面加速了经济运作和人员的健康防护规范化保障体系的构建，另一方面促进了静脉用药安全，同时为护理部优质护理以及临床药学发展提供更大空间[1-2]，而审方药师在保障用药合理性工作中扮演着重要的角色[3-4]。本研究对我院经PIVAS审核的1579份不合理医嘱进行统计、分析和总结，旨在为临床合理用药提供案例模板，降低年度重复不合理处方发生率，现报道如下。

收集苏州大学附属第二医院静脉用药调配中心2016年3月～2017年3月的1 102 593份静脉用药医嘱，并进行回顾性分析。

1.2.1 不合理医嘱的收集 通过PIVAS审方系统对所收集医嘱进行审核和分析，导出不合理医嘱1579份。采用SPSS软件，根据医嘱构成因素，将不合理用药分为7种类型，按照每种类型的数量进行降序排列。

1.2.2 不合理医嘱的干预 我院PIVAS审方系统可在相应的不合理医嘱上进行不同色块提示，审方药师与临床医护人员电话沟通后作相应处理，并将所干预医嘱录入审方系统，以便统计分析及临床提示。

经统计，2016年3月～2017年3月我院的PIVAS审方系统的1 102 593份处方中，审核登记不合理医嘱共1579份，占总医嘱的0.14%。不合理医嘱类型包括：溶媒量不合理（33.19%）、配伍禁忌（20.46%）、给药剂量不合理（16.91%）、给药频次不合理（15.83%）、溶媒选用不合理（11.21%）、药物遴选不合理（1.58%）以及给药途径输入错误（0.82%）等。

2.2.1 溶媒量不合理 药物配置终浓度是影响药物药效发挥至关重要的因素，溶媒量过大，达不到所需的血药浓度，同时输注时间延长，造成患者依从性差；溶媒量过小，药物终浓度高，易诱发不良反应。本次统计中溶媒量不合理医嘱见表1。

2.2.2 配伍禁忌 当单药无法控制病情，往往会混合多种静脉药物，此时药物间可能因理化性质、药效学、药动学等导致疗效降低、无效，甚至产生毒性反应，因此联合静脉用药时需关注配伍问题。本次统计中常见的配伍禁忌医嘱见表2。

2.2.3 给药剂量不合理 正确的治疗方案须有合理的给药剂量，剂量过低不仅难以达到预期疗效，还可能产生耐药性；剂量过高易引起药物在体内蓄积而产生不良反应，甚至中毒。本次统计中常见的剂量不合理医嘱情况见表3。

2.2.4 给药频次不合理 合理给药间隔是发挥抗菌药物疗效、减少细菌耐药的关键因素之一。给药频次不合理可直接影响药物疗效或导致药物毒性增加。本次统计中常见药物频次不合理医嘱见表4。

2.2.5 溶媒选用不合理 临床为治疗需要，药物稀释时需要同时考虑到溶媒pH及药物间的相互作用。本次统计中常见溶媒选用不合理医嘱见表5。

表1 溶媒量不合理医嘱分析

表2 配伍禁忌医嘱分析

表3 给药剂量不合理医嘱分析

表4 给药频次不合理医嘱分析

2.2.6 遴选药物不合理 临床制订治疗方案时，需考虑治疗个体禁忌证用药，否则易增加不良事件的发生风险及患者的经济负担。本次统计出现频率较高的不合理医嘱包括18岁以下人群选用左氧氟沙星、孕期妇女选用三磷酸胞苷二钠以及一些安全性尚未确立却用于18岁以下未成年人的医嘱用法。

表5 溶媒选用不合理医嘱分析

2.2.7 用药途径输入错误 临床上选择药物一致但给药途径不同，结果会大相径庭，开立医嘱前需考虑该品种是否只能用于静脉推注、静脉滴注或仅供肌内注射等，以达到理想的治疗效果，我院的用药途径输入错误主要是静脉推注及静脉滴注。

本文统计结果提示，本院医师对部分药学知识尚欠缺，或存在重治疗、轻药物配伍禁忌和不良反应等情况，这也是导致临床产生不合理医嘱的主要原因[5]。在药物遴选方面，医师掌握相对主动权，但同时会因太过重视治疗作用，忽视了特殊群体个体化用药，如本研究统计结果提示，左氧氟沙星注射液用于18岁以下人群，审方药师的及时监测显得尤为重要。

在具体药物使用方面，医师及护士可能存在一些盲区，单次使用剂量及日总剂量、选用溶媒、溶媒量及频次均会影响最终疗效。如天晴甘美注射液每日50 mg，剂量过小达不到需要的治疗浓度；12种复合维生素每日2支，过量复合维生素使得机体发生毒副作用的风险增加[6-7]。有报道显示，对浅昏迷患者漏诊糖尿病予以葡萄糖输液为给药溶媒，责任医师因该治疗方案可能加速患者糖尿病进展从而导致死亡被判决承担30%医疗事故责任[8]，因此选择溶媒在考虑药物本身的同时不能忽视患者自身的病理情况。如医嘱0.9%NS 250 ml+榄香烯注射液40 ml，qd，榄香烯需5%葡萄糖注射液稀释，以免乳剂生成不溶性微粒。审方药师沟通干预，医生提示患者2型糖尿病，血糖不宜波动，又需辅助化疗方案，故审方药师推荐艾迪、斑蝥、鸦胆子油注射液等方案。审方药师应换位思考，要干预调剂层面，更需向医师提供适宜备选方案。在选择溶媒量方面，溶媒过多、过少均会影响药物疗效，导致无效甚至不良反应增强[9]，如万古霉素每0.5 g即需要至少100 ml溶媒量进行稀释，过高浓度使得体内万古霉素血药浓度骤增，出现类过敏反应，血压降低，甚至心跳骤停[10]，同样，门冬氨酸鸟氨酸注射液的配置浓度也不宜超过相应标准，否则易出现静脉不耐受[11]。药物使用频次很多情况下与维持体内稳态血药浓度密不可分[12]，而本次统计结果提示，多数病区存在抗生素频次不规范问题，头孢类除一些半衰期较长（如头孢曲松）外，在患者肝肾功能正常情况下应严格规范使用频次，避免由于使用频次不当引起的治疗无效以及细菌耐药。同时，在联合用药时，药物间的相互作用也是临床容易忽视的问题，本次统计出的配伍禁忌类不合理医嘱可分为三类：①药物理化性质。如维生素C这类强还原物质与维生素K1之间的氧化还原反应[13]；②中药注射剂成分复杂性，多数中药注射制剂与胰岛素混合[14-15]；③其他不宜配伍情况。审方药师严格审核通过明确存在协同作用或可配伍情况医嘱，避免发生由于配伍禁忌导致的治疗效果下降甚至毒性反应。

另外，审方药师在未获得患者的确切信息前，通常以常规用法作为审核根据。然而，由于患者病情需要等原因导致了一些超说明书医嘱的出现，如复方甘草酸苷注射液用于儿童皮肌炎方案，5-HT3受体抑制剂随化疗方案q12 h给药。由于临床知识欠缺加之药品说明书滞后，药师在医嘱合理性判定方面存在片面现象，这就需要审方药师及时更新储备，为临床合理用药提供安全有效的信息。

综上所述，审方保障临床合理用药的必要性体现在两个方面：①对不合理医嘱及时干预避免临床因不合理用药酿成的安全责任事件；②通过与临床医护的沟通，经申请模式下的超说明书用药，使患者治疗收益最大化。在今后医药事业的发展中，审方药师应及时更新临床相关的专业储备，高速、准确地参与并干预临床用药，发挥好在以患者为中心的医疗团队中的作用[16]。另外，审方药师不宜将说明书过度教条化而让患者用药收益损失，在遇到新案例时，需要结合现有文献资料深入思考，为临床医师提供更多可参考、可信赖的建议。

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