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术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunc tion，POCD）指的是由于术中使用麻醉药品或者术中多种刺激导致的记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面一项或多项受损，并影响个体的日常或社会能力[1]的现象。这种现象在老年患者中十分常见，会明显地导致患者中枢神经系统发生病变[2]。国内对于老年患者术中麻醉药品使用的研究较多，但结果差异较大。右美托咪定属于肾上腺素受体激动剂一类药物，选择性高且具有中枢神经系统保护作用[3]。有研究显示，帕瑞昔布钠在超前镇痛的同时可以降低患者POCD的发生率[4]，本研究选取于我院行全髋关节、股骨头及全膝关节置换术的137例老年患者作为研究对象，分别对比帕瑞昔布钠、右美托咪定单独使用及联合使用对患者术后认知功能的影响，为临床避免POCD发生的用药做出指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月～2017年6月于我院行全髋关节、股骨头及全膝关节置换术的137例老年患者作为研究对象，年龄均在60岁以上，排除标准：①严重慢性疾病及神经系统疾病；②近1个月内有滥用药物或者酗酒史；③手术时间＞4 h；④丧失自主决断能力。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。按照随机对照法将患者分为帕瑞昔布钠组（简称P组，n=42）、右美托咪定组（简称 D组，n=47）以及联合组（n=48），三组患者的年龄、体重、性别、ASA分级、术中输液总量、出血总量、手术时间、术后拔管时间及清醒时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1），具有可比性。

表1 三组患者一般资料的比较

1.2 方法

患者常规术前准备，术前10 h禁食水并进行肠道准备。手术当日入室后，开放手背静脉通道，并使用Philips M3002A型心电监护仪监测患者的心率、血压及经皮血氧饱和（SpO2），而后在患者左手腕行桡动脉穿刺术并监测患者整个术中的动脉血压及镇静深度。

麻醉诱导前30 min，P组患者给予注射用帕瑞昔布钠（辉瑞制药有限公司，批号：20130044）40 mg并用生理盐水稀释至5 ml，然后以肌内注射方式注入患者体内。D组患者则通过静脉泵注的方式，将盐酸右美托咪定注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：20130093）以 0.5 μg/（kg·h）的速率泵入患者体内直至术毕。联合组患者则给予两者联合用药。所有患者均采用静注咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，批号：10980025）0.04 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：20054256）0.5 μg/kg、异丙酚（江苏恩华药业股份有限公司，批号20123138）2 mg/kg及顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：20060869）0.05 mg/kg的方式进行诱导麻醉。通过静脉泵注异丙酚 4～9 mg/（kg·h）进行麻醉维持直至术毕，并维持平均动脉压不超过基线值的20%且BIS 45～55。术后患者连接镇痛泵，镇痛药物为盐酸曲马多注射液（石药集团欧意药业有限公司，批号：10960107）400 mg+舒芬太尼150 μg，生理盐水稀释至150 ml后以2.5 ml/h的速率泵入体内。镇痛效果不好时，加用舒芬太尼0.01 μg/h静脉注入。

1.3 观察指标及评价标准

比较三组患者术前 1 h （t0）、术后 3 h （t1）、24 h（t2）、72 h（t3）的 S-100β 蛋白、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）浓度、MoCA 量表得分情况以及POCD发生率。分别于术前1 h及术后3、24、72 h抽取患者静脉血，采用ELISA法测试患者的血清S-100β蛋白及神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）的含量，S-100β蛋白试剂盒由上海蓝基生物科技有限公司提供，NSE试剂盒由北京信德生物医学研究所提供丹麦原装NSE试剂盒。并要求患者填写MoCA量表，对其认知功能进行评价，而后分析对比上述各指标。采用ISPOCD推荐的“Z计分法”评价患者是否发生POCD，当患者的Z计分或者两个参数的Z计分＞1.96时，认为患者发生POCD[5]，比较三组患者的POCD发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术前后血清S-100β蛋白及NSE含量的比较

三组患者t0时的S-100β蛋白及NSE含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者 t1、t2及 t3时刻的S-100β蛋白及NSE值均低于本组t0时，差异有统计学意义（P＜0.05）。联合组患者t1时的血清S-100β蛋白含量明显低于P组和D组；t2及t3时的血清S-100β蛋白及NSE含量均明显低于P组和D组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 三组患者手术前后血清S-100β蛋白及NSE含量的比较（μg/L，

±s）

与本组t0比较，*P＜0.05；与P组同期比较，#P＜0.05；与D组同期比较，&P＜0.05

2.2 三组患者手术前后MoCA得分情况的比较

三组患者t0时的MoCA得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者 t1、t2及 t3时的 MoCA 得分低于本组 t0时，差异均有统计学意义（P＜0.05），联合组患者的MoCA得分明显高于P组和D组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 三组患者手术前后MoCA得分情况的比较（分，

±s）

与本组t0比较，*P＜0.05；与P组同期比较，#P＜0.05；与D组同期比较，&P＜0.05

2.3 三组患者POCD发生率的比较

术后72 h内，三组患者发生POCD情况分别为：P组 12例（28.5%），D 组 14例（29.7%），联合组 7例（14.5%）。联合组患者的POCD发生率明显低于P组和D组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

POCD属于目前老年人的临床手术治疗后常见并发症[6]，常常表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损，最终导致患者术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化，对患者的日常生活造成了巨大的影响[7-8]。其发生机制尚不明确，但有研究表明，POCD的发生与麻醉药物的残余以及手术的应激反应有关[9]。

帕瑞昔布钠属于环氧合酶-2（COX-2）特异性抑制剂，相较于传统的同类药物，其作用较持久，且镇痛效果强，而相对于阿片类镇痛药物来说COX-2类药物没有呼吸中枢抑制的作用，故风险相对较少[10]。右美托咪定属于高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，对α2-肾上腺素受体的亲和力较高，目前临床上将其运用在重病监护治疗期间开始插管和使用呼吸机患者的镇静上[11-12]，有研究表明，上述两种药物可以明显减少传统的阿片类镇痛剂的术后不良反应[13-14]。

目前临床上对POCD的判断常常采用的方法为认知量表测试，有研究表明MoCA的评判作用较传统的MMSE量表较为灵敏，且可靠性较高[15]，而采用Z计分法反映了测试成绩的细微变化，消除了底/顶效应[16]，两者同时使用能更准确的检测患者的认知能力情况。有研究表明，S-100β蛋白、NSE能有效的监测中枢神经系统的损伤以及判断中枢神经系统发生损害的预后，在临床上作为监测患者POCD的特异性指标[17-18]，故本研究中采用MoCA以S-100β蛋白以及NSE三者综合判断帕瑞昔布钠、右美托咪定对老年患者POCD的影响。

本研究结果提示，帕瑞昔布钠、右美托咪定联合运用于老年骨科手术患者中，能有效降低POCD的发生风险，联合组患者t1时的血清S-100β蛋白含量明显低于P组和D组；t2及t3时的血清S-100β蛋白及NSE含量均明显低于P组和D组，差异有统计学意义（P＜0.05）。联合组患者的MoCA得分明显高于P组和D组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。联合组患者的POCD发生率（14.5%）明显低于P组（28.5%）和D组（29.7%），差异有统计学意义（P＜0.05），表明联合用药能明显地避免患者POCD的发生。

综上所述，帕瑞昔布钠联合右美托咪定能减少老年骨科患者POCD的发生，提高患者及家属对手术的满意程度，此种方法值得在临床推广。

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