超声造影在肝内局灶性病变的诊断价值
王 豪1 宋 嫣1▲ 邓雅琴2 甘丽虹3
1.南昌大学第三附属医院超声医学科，江西南昌 330008；2.南昌大学第三附属医院妇产科，江西南昌 330008；3.南昌大学第三附属医院消化科，江西南昌 330008
[摘要]目的 评价超声造影（CEUS）对比常规超声（US）及增强CT（CECT）在提高肝脏局灶性病变（FLL）诊断及鉴别诊断的价值。方法 选取2014年1月～2017年12月我院收治的36例患者（40个FLL）分别同时给予US、CEUS及CECT检查，以病理结果（手术或穿刺活检）为金标准，将三组检查结果与病理结果进行比较，比较三组检查的敏感度、特异度、准确度。结果 以病理结果为金标准，US诊断FLL的敏感度、特异度、准确度分别为63.3%（19/30）、60.O%（6/10）、62.5%（25/40）；CEUS诊断 FLL 的敏感度、特异度、准确度分别为 93.3%（28/30）、80.0%（8/10）、90.0%（36/40）。 CECT 诊断 FLL 的敏感度、特异度、准确度分别为 90.0%（27/30）、80.0%（8/10）、87.5%（35/40）。 CEUS及CECT在诊断敏感度、准确度均明显优于US（P＜0.05）。CEUS与CECT在FLL诊断FLL差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 CEUS与CECT在诊断FLL及良恶性鉴别诊断中均有较高的临床价值，均高于US检查。
[关键词]超声造影；肝脏肿瘤；增强CT；局灶性病灶；常规超声
[中图分类号]R445.1
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721（2018）9（c）-0086-03
[基金项目]江西省南昌市指导性科技计划项目（20169634）
▲通讯作者：宋嫣（1962-），女，副主任医师，主要从事腰部及浅表器官超声诊断及介入治疗工作
The value of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of intrahepatic focal lesions
WANG Hao1SONG Yan1▲ DENG Ya-qin2Gan Li-Hong3
1.Department of Ultrasound,the Third Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi Province,Nanchang 330008,China;2.Department of Obstetrics and Gynecology,the Third Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi Province,Nanchang 330008,China;3.Department of Digestive,the Third Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi Province,Nanchang 330008,China
1.Department of Ultrasound,the Third Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi Province,Nanchang 330008,China;2.Department of Obstetrics and Gynecology,the Third Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi Province,Nanchang 330008,China;3.Department of Digestive,the Third Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi Province,Nanchang 330008,China
[Abstract]Objective To evaluate the value of contrast-enhanced ultrasound(CEUS)compared with conventional Ultrasound (US)and enhanced CT (CECT)in the diagnosis and differential diagnosis of atypical hepatic focal lesions(FLL).Methods In our hospital from January 2014 to December 2017,36 patients with 40 FLL were respectively given US,CEUS and CECT examination,using pathological results as the gold standard,the test results of three groups were compared with pathological findings of test sensitivity,specificity,accuracy three groups was compared.Results With pathological results as the gold standard of US in the diagnosis of FLL the sensitivity,specificity and accuracy were 63.3%(19/30),60.0%(6/10),62.5%(25/40);CEUS diagnosis of FLL the sensitivity,specificity and accuracy were 93.3%(28/30),80.0%(8/10),90.0%(36/40).The sensitivity,specificity and accuracy of CECT in the diagnosis of FLL were 90.0%(27/30),80.0%(8/10),and 87.5%(35/40),respectively.The sensitivity and accuracy of CEUS and CECT in the diagnosis of atypical FLL were significantly better than those of US(P＜0.05）.There was no significant difference between CEUS and CECT in the diagnosis of FLL(P＞0.05）.Conclusion CEUS and CECT have high clinical value in the differential diagnosis of atypical FLLand benign and malignant lesions,which are all higher than those of US.
[Key words]Contrast-enhanced ultrasound;Liver tumor;Enhanced CT;Atypical focal lesion;Conventional ultrasound
肝局灶性病灶（FLL）在临床很常见，不同性质病灶有着不同的治疗方案与预后，常规超声（US）不能有效显示FLL的内部血流灌注情况，对疾病诊断信息有限。近年来，超声造影技术（CEUS）广泛应用临床，为FLL的良恶性诊断提供新的可靠技术，提高疾病诊断准确度和敏感度。本研究探讨CEUS对比US及CECT在提高FLL诊断及鉴别诊断价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2014年1月～2017年12月收治的36例（40个FLL）患者作为研究对象，本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。术前均接受US、CEUS及CECT三种检查。其中女14例，男22例；年龄 26～68 岁，平均（51.2±4.6）岁；病灶大小 1.2～4.8 cm，平均（3.2±1.2）cm。 所有病灶经手术病理或肝细胞穿刺活检确诊。
1.2 方法
1.2.1 US检查 使用飞利浦IU-22彩色超声诊断仪，配备超声造影成像软件，选用凸阵腹部探头，频率为3.5～5.0 MHz。常规二维超声扫查肝脏，收集病灶位置、大小、数目情况，然后观察局部病灶血流情况，对病灶进行良恶性判断。对有多个病灶患者，选择1～2个重点病灶给予CEUS检查。
1.2.2 CEUS检查 造影剂选用博莱科有限公司生产的第三代SonoVue。用生理盐水配制好六氟化硫微泡悬浮液，患者采用平（或侧）卧位，选择最佳观察病灶切面，嘱患者平静呼吸，用20 G套管针行静脉穿刺，快速静推2.4 ml声学造影剂，然后以5 ml生理盐水冲管。在推注造影剂同时实时观察病灶时相灌注情况，结合仪器内置收集造影全程过程录像对病灶进行判断。
1.2.3 CT检查 选择飞利浦64排螺旋CT机，先行CT平扫，再行CECT扫描，扫查层厚1.0 mm，扫查范围自膈顶至肝脏下角下缘。采用碘海醇强化造影剂，行动脉期（20 s）、门脉期（60 s）及延迟期（180 s）三期扫描。由CT诊断医师对肝内病灶进行定性判断。
1.2.4 诊断标准 所有病灶经手术病理或肝细胞穿刺活检病理证实。CECT对肝脏占位性病变各时期的判断标准[1]：动脉期（10～30 s），门脉期（31～120 s），延迟期（121～360 s）。若病灶在动脉期呈快速增强，门静脉与延迟期以快速消退呈现，病灶作恶性病变判定（图1）；若病灶动脉期及门脉期均呈无增强或以等增强、门脉脉及延迟期呈不消退、三期都呈慢性向心增强等判断良性病变。
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图1 肝癌CEUS声像图
A：肝脏局灶性病变二维图像；B：CEUS动脉期图像；C：CEUS门脉期图像
1.3 观察指标
灵敏度、特异度及准确度。灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%；特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%；准确度=（真阴性例数+真阳性例数）/（总检查例数）×100%。
1.4 统计学方法
使用SPSS 17.0统计软件进分析，计量资料用（.jpg "pagenumber_ebook=92,pagenumber_book=87")
±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 检查病理结果
36例患者共40个病灶，病理诊断，恶性病灶30个，良性病灶10个，其中原发性肝癌（HCC）24个，转移性肝癌6个，肝炎型假瘤2个，肝脓肿（未液化）1个，肝增生结节4个，肝血管瘤3个。
2.2 三种检查方法诊断指标的比较
40个病灶中，US检出良性病灶6个，与病理结果符合率为60.0%（6/10），检出恶性病灶19个，与病理结果符合率为63.3%（19/30）；CEUS检出良性病灶8个，与病理结果符合率为80.0%（8/10），检出恶性病灶28个，与病理结果符合率为93.3%（28/30）；CECT检出良性病灶8个，与病理结果符合率为80.0%（8/10），检出恶性病灶27个，与病理结果符合率为90.0%（27/30）。CEUS检查及CECT在FLL诊断敏感度、准确度均明显优于 US（P＜0.05）。 CEUS 与 CECT在诊断 FLL差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。
表1 三种检查方法诊断指标的比较[%（n/n）]
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与US比较，*P＜0.05
3 讨论
FLL性质的鉴别是临床最关心问题。它包含肝硬化结节、转移性肝癌、肝细胞癌、肝血管瘤、肝脓肿、肝局灶性增生结节、肝炎性假瘤等[2]。虽然常规二维超声对病灶检出的敏感性较高，但因其不能有效显示病灶的内部微循环灌注，限制了对局灶性病变的定性诊断能力[3]。近年来，随着第3代造影剂（SonoVue）在临床中广泛应用，极大提高了CEUS定性诊断的敏感性和特异性[4-5]。CEUS通过研究不同FLL造影表现，有助于疾病的鉴别诊断，并可有效检出早期肝癌，让患者得到早期治疗及干预，对提高患者生存率具有重要社会价值。
FLL在普通人群的发病率20%～50%，并有逐步上升的趋势[6-7]。早期发现和准确诊断FLL，尤其恶性病变，为临床选择合适的治疗措施及判断预后有重要的意义[8]。原发性肝癌（HCC）在动脉期呈快速高增强，门脉期呈低增强，HCC诊断的重要依据病灶呈现“快进快出”造影特征表现[9-10]。本研究中原发性肝癌增强方式与文献报道一致。富血供的转移肝癌动脉期为均匀高增强，乏血供转移性肝癌动脉期中心部呈低增强伴边缘高增强，大多数还呈“晕环状”。据报道典型与非典型肝癌动脉期增强表现与分化程度高低无关，而在门脉期典型与非典型高分化肝癌呈等回声的比例不同[11]。肝血管瘤动脉期出现瘤周围环形或环形向心性高增强方式，门脉期与延迟期也呈现向心性渐进性增强，本研究中3例肝血管瘤都呈向心性增强，与文献报道完全相符。肝增生结节动脉相早期造影剂呈“离心样”增强，部分可见呈“放射状”分布或“轮辐状”的血管，门脉相病灶呈现等增强，延迟相出现持续的等增强或轻度高增强[12]。本研究中CEUS漏诊1例肝增生结节，因临床工作中对肝增生结节病例CEUS经验积累较少。
US对FLL检出率不高，其中一个重要原因是等回声型病灶。等回声型病灶与周围肝实质无明显回声差异，US无法区分，其漏诊率极高[13]。本研究有3例因等回声病灶US漏诊。CEUS在诊断FLL方面优于US，其敏感度和准确度均高于 US（P＜0.05）。 CEUS 与CECT比较，两者差异无统计学意义 （P＞0.05）。但CEUS有安全性好，实时性，无X射线辐射，造影剂无毒，检查费用相对较低等优点[14]。CEUS检查也有一定局限性，无法对肝内多发病变同时实时检查、若位于肝右叶和左叶的肝脏膈面，由于胃内的气体影响及心脏跳动，CEUS检查会受到干扰，当病变位置过深或显示困难时CEUS效果可能受到影响。有重度脂肪肝背景的患者，CEUS对病灶显示不清晰。CEUS可有效地反映FLL的血流灌注特征，对FLL的诊断及鉴别诊断有重要作用。本研究对临床上FLL造影规律研究还不够深入和全面，需要更多的样本来完善成熟，下一步计划对一些肝脏小肿瘤及中度脂肪肝背景下的肿瘤进行造影检查。
综上所述，CEUS解决US对FLL诊断的不足，减少疾病的误诊及漏诊，同时也提高早期肝癌的检出率。此技术具有实时、动态、无射线辐射及可重复性强等优点，值得推广运用。对有些疑难病例，需联合CECT及其他检查方法，能提高FLL诊断的准确率。
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（收稿日期：2018-02-02
本文编辑：崔建中）