CT指导超时间窗脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓疗效观察
廖祥明
南昌大学附属赣州医院急诊科，江西赣州 341000
[摘要]目的 探讨CT指导超时间窗脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓的临床疗效。方法 选取2015年10月～2018年3月我院急诊科收治的56例发病时间在6 h内的给予静脉溶栓的急性脑梗死患者作为研究对象，依据患者发病至开始用药时间的长短分为A、B两组，A组为时间窗内（＜4.5 h）溶栓组（30例），B组为超时间窗（4.5～6.0 h）溶栓组（26例），均给予重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）标准剂量静脉溶栓，B组溶栓前给予多模CT检查，静脉溶栓24 h后两组患者均复查常规头颅CT，并记录两组患者的不同时间节点的NIHSS评分与不良反应。结果 A 组患者治疗后的 NIHSS 评分[（3.8±1.8）分]低于治疗前[（11.6±3.2）分]，差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组患者治疗后的 NIHSS 评分[（4.5±2.7）分]低于治疗前[（13.1±2.3）分]，差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组患者治疗后 7 d的NIHSS评分低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 应用多模式CT指导下静脉超时间窗溶栓能有效增加脑血流灌注，促进神经系统功能缺失的恢复，并且是安全的。
[关键词]重组组织纤维蛋白溶酶原激活剂；急性缺血性脑卒中；超时间窗
[中图分类号]R743.3
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721（2018）9（c）-0065-03
[作者简介]廖祥明（1981-），男，江西赣州人，主治医师，研究方向：急性脑血管病诊治
Efficacy observation of thrombolytic therapy with Alteplase for patients with acute extending thrombolytic time window cerebral infarction guided by CT
LIAO Xiang-ming
Department of Emergency,the Affiliated Ganzhou Hospital of Nanchang University,Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China
[Abstract]Objective To study the clinical effect of thrombolytic therapy with Alteplase for patients with acute extending thrombolytic time window cerebral infarction guided by CT.Methods From October 2015 to March 2018,56 patients with acute ischemic stroke and reached hospital within 6 hours and received intravenous thrombolysis treated in Department of Emergency of our hospital were selected as the subjects.They were divided into group A and group B by the onset to treatment time.Group A was rt-PA therapy started 0～4.5 h (30 cases),group B was rt-PA therapy started 4.5～6.0 h (26 cases).They all received standard dose intravenous rt-PA thrombolytic therapy,the patient of group B received multimodal CT.The patients of the two group patients have a normal CT scan in 24 h after intravenous thrombolysis.The NIHSS score at different time and the adverse effects were recorded.Results The NIHSS scores after intravenous thrombolysis([3.8±1.8]points)were lower than that before intravenous thrombolysis([11.6±3.2]points)in group A,the difference was statistically significant(P＜0.05).The NIHSS scores after intravenous thrombolysis ([4.5±2.7]points)were lower than that before intravenous thrombolysis([13.1±2.3]points)in group B,the difference was statistically significant(P＜0.05).The NIHSS scores after 7 d treatment in group A was lower than that in group B,the difference was statistically significant(P＜0.05).There was no statistical significance in the adverse effects incidence between the two groups.Conclusion Intravenous thrombolysis with rt-PA in patients with acute extending thrombolytic time window cerebral infarction guided by CT can significantly improve the blood perfusion,promote the recovery of neurological function,and is safety.
[Key words]Tissue plasminogen activator;Acute cerebral infarction;Extending thrombolytic time window
脑梗死又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成和脑栓塞，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损[1]。卒中在中国是第二大致死性疾病[2]，患者是否能尽快使梗死血管血流再通，短时间内恢复梗死部位血供，是决定脑梗死治疗有效性的最重要影响因素之一。目前重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂静脉溶栓治疗是临床最常用、最有效的开通血管的方法之一[3]，由于严格的治疗时间窗限制，静脉溶栓未能使大部分脑梗死患者受益，我国住院卒中患者静脉溶栓率仅为1.6%[4]，2008年欧联盟急性卒中研究Ⅲ（ECASSⅢ）的研究提出3～4.5 h的溶栓治疗能显著改善患者的临床预后且不增加患者的死亡率，但使用静脉溶栓获益的脑卒中人数仍然非常有限。超时间窗可以增加脑梗死患者接受溶栓治疗的概率，使更多的脑梗死患者受益。静脉溶栓主要是脑缺血半暗带的挽救，时间越长，半暗带越小[5]，本研究采用多模式CT评估超时间窗（4.5～6 h）患者缺血半暗带＞20%的情况下，进行阿替普酶静脉溶栓的疗效，旨在为临床延长静脉溶栓时间窗提供证据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年10月～2018年3月我院急诊科病区收治的56例急性脑梗死静脉溶栓患者作为研究对象，根据患者发病至开始用药时间长短分为A、B两组。A组患者均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010静脉溶栓适应症和禁忌证[6]。B组纳入标准：①年龄18～80岁；②经神经科专科医生诊断为缺血性脑卒中；③在4.5～6 h内使用静脉溶栓药物；④首次缺血性脑卒中发作；⑤神经系统功能缺损症状至少持续30 min不缓解，药物溶栓前症状无明显改善,NIHSS评分（美国国立卫生院神经功能缺损评分）为5～25分之间；⑥多模式CT显示累及低灌注区最大直径＞2 cm；⑦CT血管再灌注成像（CTP）和计算机断层血管成像原始图像（CTA-SI）不匹配区域≥20%。排除标准：①有出血倾向或脑出血病史；②CTA-SI异常区域＞大脑中动脉供血区的1/3；③不能控制的高血压或高血糖；④严重的肝肾功能不全；⑤CT发现大面积梗死征象；⑥有CT检查的禁忌证。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表 1）。 本研究经过我院医学伦理委员会批准，参与研究者均知情同意。
表1 两组患者一般资料的的比较（±s）

1.2 方法
多模式CT采用CTA、CTP和CTA原始序列。阿替普酶（爱通立，勃林格殷格翰，产品批号606641）药物标准用量：0.9 mg/kg体重（最大剂量90 mg），总剂量的10%静脉推注（1 min内推完），总剂量的90%剂量静脉泵入（1 h内泵完），最后用20 ml生理盐水冲管以保证所有药物注入患者体内。分别在患者静脉溶栓前、静脉溶栓后2 h、24 h和7 d分别进行NIHSS评分，并记录患者的严重不良反应。
1.3 观察指标
①比较患者应用阿替普酶静脉溶栓后的各个时间段的NIHSS评分,该NIHSS评分根据意识状态、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍和忽视等几方面给予评分，评分分数越高，患者神经性系统功能缺损程度越重，表明患者脑卒中病情越重。②比较患者的不良反应。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后NIHSS评分的比较
治疗前，两组患者的NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后 2 h、24 h 及 7 d， 两组患者的NIHSS评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者治疗后7 d的NIHSS评分低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。
表2 两组患者治疗前后NIHSS评分的比较（分，±s）

2.2 两组患者不良反应总发生率的比较
治疗后A组共有3例患者出现梗死区域脑出血，不良反应总发生率为10.0%，B组共有2例患者出现梗死区域脑出血，不良反应总发生率为7.6%，所有合并出血转化患者，其出血均局限于缺血区域。两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.381，P＞0.05）。
3 讨论
静脉rt-PA溶栓治疗是迄今为止国际公认的有效急性脑梗死治疗，因出血风险随着开始用药时间的延长而不断增加[7]，各个国家和地区的指南中对溶栓治疗时间窗均有严格的限制。对于超时间窗的急性脑梗死患者，多模式磁共振及多模式CT指导下溶栓成为一种可选择的治疗方案[8]，但其在指导急性脑梗死静脉溶栓治疗方面的效果和风险尚未得到验证。多模式MRI检查需要的时间较长，而延长从发病到治疗的时间是引起症状性脑出血的独立危险[9-10]，且很多患者有磁共振检查禁忌证，多数医院无急诊MRI，因此多模式磁共振指导超时间窗静脉溶栓难以普及。多模式CT方便、快捷，不耽误静脉和动脉溶栓应用的时间且能提供的影像学信息不亚于磁共振而受到越来越多的应用[11]。相关研究显示，在急性缺血性卒中患者发病6 h内进行阿替普酶静脉溶栓治疗，能很好地增加梗死区域血流及脑组织灌注，有很好的疗效和安全性[12]。而用药时间超过6 h的静脉溶栓治疗效果欠佳，易导致无效灌注及出血转化。
多模CT技术包括CT平扫、CTP、CTA原始图像及CTA，不但可以显示梗死区域，而且还能够显示责任血管病变程度及病变部位脑组织血流灌注情况[13-14]。有研究显示，CTP对脑梗死患者脑缺血敏感性及特异性分别为93%及98%，且结合CTP、CTA及CTA-SI，不但可以显示缺血半暗带，而且可以显示责任血管狭窄部位及程度[15]，因此应用多模式CT技术对脑梗死的诊断及治疗具有指导意义。
本研究中，所有急性脑梗死患者均采用静脉阿替普酶标准剂量溶栓治疗，取得了很好的临床疗效。患者NIHSS评分经过静脉溶栓后均有明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），随着时间的推移，患者的神经系统功能缺失症状逐步得到恢复，超时间窗（4.5～6 h）患者静脉溶栓治疗后缺血半暗带得到挽救，患者神经系统功能缺失症状得到恢复，且有一个持续恢复的过程，能有效控制脑梗死患者的进展，对患者的远期预后亦有一定的改善作用。本研究结果显示，两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示超时间窗阿替普酶静脉溶栓治疗的不良反应少。
综上所述，CT指导4.5～6 h内用药的急性缺血性脑卒中患者阿替普酶静脉溶栓治疗能够显著改善患者的血流灌注，改善神经功能缺损，有一定的疗效，且不良反应较4.5 h时间窗内的患者无明显增加，具有较好的安全性。
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（收稿日期：2017-11-02
本文编辑：闫 佩）