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超声可视化能实时显示神经及周围结构，并可引导穿刺针进入目标神经周围，注入药物能观察到药物在神经周围扩散，减少了局部麻醉药的用量，提高了阻滞效果[1-2]，现已成为神经阻滞的金标准[3]。臂丛神经在锁骨上位置表浅，并聚集成束，共同包裹于臂丛神经鞘内，鞘内给予局部麻醉药能达到非常完善的阻滞效果，锁骨上入路是超声引导臂丛神经阻滞最常用的阻滞部位[4]。影响臂从神经阻滞的效果主要有阻滞技术、阻滞入路的选择、药物特性、浓度及容量等。本研究选择在超声引导下锁骨上入路行臂丛神经阻滞，比较相同剂量不同浓度的罗哌卡因的阻滞效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年5月～2017年5月在本院择期行单侧上肢手术的患者90例，将其随机分为A、B、C组，每组30例。三组患者的性别、年龄、身高、体重、ASA分级及阻滞操作时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：性别不限；年龄18～60 岁；ASA 分级为Ⅰ～Ⅲ级；体重40～100 kg。排除标准：拒绝行臂丛神经阻滞；有局部麻醉禁忌；出血倾向；阻滞部位有感染；阻滞侧有肺和神经损伤；锁骨上神经在超声下显示不清；体重指数＞35 kg/m2的患者。所有患者及其家属签署知情同意书。本研究已获本院医学伦理委员会审核批准。

表1 三组患者一般资料的比较（

±s，n=30）

1.2 阻滞方法

患者入室后常规监测心电图、血氧饱和度、无创血压、心率，鼻导管吸氧（氧流量3 L/min），开放外周静脉。阻滞前给予咪达唑仑1 mg和芬太尼0.05 μg，患者仰卧位，头偏向对侧，阻滞区常规消毒，铺无菌单，超声探头涂耦合剂包裹无菌保护套。扫描锁骨上区，找到搏动的低回声锁骨下动脉，在锁骨下动脉的外上方见高回声包裹的多个圆形低回声的臂丛神经，采用“平面内法”，穿刺针由外向内进针，当针尖进入臂丛神经鞘后，回抽无血液后注入相同剂量的罗哌卡因（100 mg），A 组患者给予 0.25%罗哌卡因 40 ml，B组患者给予0.5%罗哌卡因20 ml，C组患者给予0.75%罗哌卡因13.3 ml。每给5 ml回抽1次，超声直视下可见药物沿神经周围扩散。

1.3 观察指标和评价标准

给药后每2分钟测1次阻滞效果，直至30 min。感觉阻滞采用酒精棉球冷刺激测定肌皮神经、桡神经、尺神经、正中神经的皮支支配区，采用3分制：0分为未被阻滞；1分为感觉迟钝（只感觉到触碰，不感觉冷）；2分为完全阻滞（感觉不到触碰）。运动阻滞分别测定肌皮神经（肘屈曲）、桡神经（拇指外展）、正中神经（拇指对掌）、尺神经（小指外展）运动功能，也采用3分制：0分为未被阻滞；1分为部分阻滞（不能对抗阻力）；2分完全阻滞。感觉或运动阻滞起效定义为阻滞效果达到1分，感觉阻滞成功定义为四支分支神经感觉阻滞总分达到7分，运动阻滞成功定义为四支神经运动阻滞总分达到7分[5]。神经阻滞操作时间定义为从探头扫描到开始注射罗哌卡因。感觉阻滞持续时间定义为药物注射完毕至阻滞侧上肢麻木感觉消失，运动阻滞持续时间定义为药物注射完毕至阻滞侧上肢活动无障碍。记录神经阻滞操作时间、药物注射时间，分别记录肌皮神经、桡神经、尺神经、正中神经的感觉和运动阻滞起效时间、阻滞持续时间、阻滞成功率。记录术中、术后有无神经阻滞的并发症（Horner综合征、膈神经阻滞、神经损伤、气胸、局麻药中毒）。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 17.0分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK-q检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者药物注射时间的比较

A 组患者的药物注射时间为（3.5±0.1）min，长于B 组的（1.5±0.2）min 和 C 组的（1.0±0.1）min（P＜0.05），B组与C组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 三组患者感觉阻滞起效时间、阻滞维持时间和阻滞成功率的比较

三组患者肌皮神经、桡神经、尺神经、正中神经的感觉阻滞起效时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；B组患者的感觉阻滞持续时间明显长于A、C组，A组长于C组（P＜0.05）；A、B组患者的感觉阻滞成功率明显高于C组（P＜0.05），A组患者与B组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

表2 三组患者感觉阻滞起效时间、阻滞维持时间和阻滞成功率的比较（min，

±s，n=30）

与B 组比较，*P＜0.05；与 C 组比较，#P＜0.05；与 C 组比较，▲P＜0.05

2.3 三组患者运动阻滞起效时间、阻滞维持时间和阻滞成功率的比较

A组患者肌皮神经、桡神经、尺神经、正中神经的运动阻滞起效时间长于B、C组（P＜0.05），B组与C组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组患者的运动阻滞持续时间明显长于A、C组，A组明显长于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；A、B组患者的运动阻滞成功率明显高于C组（P＜0.05），A组与B组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

表3 三组患者运动阻滞起效时间、阻滞维持时间和阻滞成功率的比较（min，

±s，n=30）

与 A 组比较，*P＜0.05；与 B 组比较，#P＜0.05；与 C 组比较，▲P＜0.05

2.4 三组患者并发症总发生率的比较

A组患者出现Horner综合征5例，膈神经阻滞导致胸闷3例，并发症总发生率为26.7%；B组患者出现Horner综合征1例，膈神经阻滞导致胸闷1例，并发症总发生率为6.7%；C组患者出现膈神经阻滞导致胸闷1例，并发症发生率为3.3%，A组患者的并发症总发生率明显高于B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

影响神经阻滞效果的因素较多，包括阻滞技术、入路的选择、药物特性、药物的浓度及容量等。在其他因素相同的条件下，神经阻滞的效果主要决定于局部麻醉药的浓度和容量即局部麻醉药的剂量[6]。在安全剂量下，局部麻醉药的剂量越大，神经阻滞起效越快，神经阻滞效果越完善，阻滞持续时间也越长[7]。但是相同剂量的局部麻醉药，浓度和容量共同决定臂丛神经阻滞完善与否，神经阻滞需要的最低的有效浓度和最低的有效容量[8-9]。在药物容量足够充盈的条件下，浓度因素在臂丛神经阻滞起效时间和持续时间中发挥重要作用。在麻醉药物浓度有效的前提下，容量因素在神经阻滞起效时间及阻滞效果中发挥重要作用，药物容量会影响药物的扩散，影响阻滞平面。有研究发现，超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞罗哌卡因的最低有效浓度为0.257%（ED90）[8]，本研究低浓度组采用的浓度为0.25%。

本研究发现锁骨上臂丛神经阻滞中，运动阻滞起效时间方面，高浓度的罗哌卡因（0.5%和0.75%）较低浓度（0.25%）更快。臂丛神经鞘药物容量足够充盈，浓度在臂丛神经阻滞起效中发挥重要作用，当局麻药剂量相同时神经阻滞起效主要由浓度决定，浓度越高，起效越快，且罗哌卡因的浓度越高，更容易阻滞运动神经。刘涛等[10-11]的研究显示，等剂量罗哌卡因在肌间沟入路臂丛神经阻滞中高浓度起效更快，与本研究结果相同。但本研究并未显示感觉阻滞起效时间在不同的药物浓度之间存在差异，这与他们的研究结果不同，且本研究中感觉阻滞起效更快，约为5 min。这可能是他们选择臂丛阻滞入路都为肌间沟，而本研究选择的阻滞入路为锁骨上，选择不同的入路，神经与周围的脂肪组织的比例不同，神经的走行和分布也不相同，神经阻滞的效果也不完全相同[12]。本研究中，三组之间药物的容量相差较大，低浓度的罗哌卡因（0.25%）容量大，药物注射时间明显延长，约为3.5 min，而高浓度的罗哌卡因（0.5%和0.75%）容量相对较小，药物注射时间只有1.5 min左右，药物注射时间的差异直接影响了感觉阻滞起效时间，造成不同浓度之间的阻滞起效时间差异无统计学意义。而刘涛等[10-11]的研究未考虑容量差异，给药时间相同，这可能是本研究在感觉阻滞起效时间与他们的结果不同的原因。

本研究发现100 mg的罗哌卡因在锁骨上臂丛神经阻滞中，0.5%浓度的感觉和运动阻滞的持续时间最长，0.25%罗哌卡因的持续时间稍短，0.75%罗哌卡因的持续时间最短。神经阻滞持续时间与局部麻醉药物的特性及药物代谢、消除有关。局部麻醉药物的消除速度主要决定于阻滞部位的血流，如果血管扩张、血流加速，药物消除快[13]。局部麻醉药对阻滞部位的血管张力和血流的影响是复杂的，受药物浓度、时间、注射部位血管床的影响[14]。许多局部麻醉药对血管平滑肌有双期作用，低浓度导致血管收缩，高浓度导致血管扩张。研究表明，在皮内注射罗哌卡因皮肤血流量的改变呈剂量-反应相关性，1%罗哌卡因使皮肤流量增加，而≤0.5%罗哌卡因使之减少[15]。因此，浓度越高的罗哌卡因血管扩张表现明显，药物吸收加快，作用时间反而缩短。刘雪峰等[16]发现，在等剂量的布比卡因在高浓度低容量时血药达峰浓度出现更早，药物吸收更快。而0.25%罗哌卡因，因其容量大，扩散范围更广，药物分布广，吸收加快，作用时间也反而缩短。王圆等[17]也发现，超声引导下肌间沟臂丛阻滞使用0.75%罗哌卡因20 ml与0.50%罗哌卡因30 ml比较，使用0.50%罗哌卡因30ml可以延长镇痛时间，与本研究结果相似。

本研究还发现，高浓度的罗哌卡因（0.75%）感觉和运动阻滞成功率更低，但并发症发生率相对较低，而低浓度的罗哌卡因（0.25%）的感觉运动阻滞成功率高，但并发症发生率也高。相对于中等浓度罗哌卡因（0.50%），阻滞成功率高，并发症相对较少。虽然超声引导神经阻滞能减少并发症的发生[18]，但相同剂量的局部麻醉药，药物容量越大，药物在臂丛神经鞘内的扩散范围越广，阻滞效果越确切，阻滞成功率越高[19]。同时因为药物扩散更广，阻滞星状神经节、膈神经的程度将增加，从而导致Horner综合征和因膈神经麻痹而出现呼吸困难[20]。黄娟娟等[21]也发现，在肌间沟神经阻滞时，相同剂量的罗哌卡因高容量更容易发生膈神经麻痹。

综上所述，在超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞中使用相同剂量（100 mg）的罗哌卡因0.5%浓度起效快、镇痛持续时间长，阻滞成功率高，并发症发生率较低，可用于超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞。

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