Article Info

宫内节育器（IUD）避孕是一种安全、经济、可逆有效的避孕方式[1]，具有操作简单、避孕效果理想的特点，被育龄妇女广泛应用[2]。但是进入绝经期后由于子宫萎缩变小，宫内节育器对缩小的宫腔不适应，常会引起下腹坠胀、腰骶部疼痛等不良反应，并且在宫腔内节育器压向肌层，可能发生变形、嵌顿、异位等情况[3]，所以绝经后应尽快将节育器取出。绝经后由于生殖器的萎缩、节育器的嵌顿、移位、术中的恐惧等多种因素使取环难度增加[4]，失败率高，并且给患者带来一定痛苦[5]。为了提高绝经期取环的成功率降低并发症，减轻患者取环的痛苦，减少用药不良反应，本研究对局部使用雌三醇乳膏配合术中用宫颈扩张棒，在绝经妇女中的取环效果进行临床观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院门诊2015年1月～2017年1月收治的要求取环的绝经妇女200例，按电脑随机分组分成观察组和对照组，每组各100例。对照组年龄46～63岁，平均（53.4±6.3）岁；置环时间 5～26 年，中位置环时间17年；绝经时间1～10年，中位绝经时间4年。观察组年龄 44～65 岁，平均（53.6±7.2）岁，置环时间 5～27 年，中位置环时间15年；绝经时间1～10年，中位绝经时间5年。两组的一般资料比较，差别无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，术前均告知手术方法及用药风险，患者知情同意，并签署知情同意书。纳入标准：①超声检查节育环位置正常，无异位；②妇科检查无阴道炎、盆腔炎，如有炎症治疗后再取环；③无严重心血管疾病。排除标准：①各种疾病的急性期有手术禁忌证。②有雌激素用药禁忌证，③有生殖系统恶性肿瘤。

1.2 方法

术前常规询问病史，进行白带常规、盆腔彩超、乳腺超声等检查，排除用药及手术禁忌证。如有阴道炎，清洁度＞Ⅲ度以上患者先行阴道炎治疗，好转后再用药。用药方法：观察组给予雌三醇乳膏（商品名：欧维婷，爱尔兰欧加农公司，批准文号H20140803，15 mg/支），0.5 mg/d，阴道给药，连续2周，取环术前宫颈缓慢放置宫术宁宫颈扩张棒（辽宁医用制品发展公司，内含丁卡因和山莨菪碱），通过宫颈内口，留置3 min后再行取环术。对照组给予戊酸雌二醇（商品名：补佳乐，德国拜耳公司，批准文号 H20160679，1 mg/片），1 mg/d，口服，连续1周，服完药物后按常规方法取环。

1.3 观察指标及评价标准

观察记录两组节育器的取出类型，取环术中的疼痛程度及取环的效果。疼痛程度，①轻度疼痛：患者术中无明显痛感或仅有轻度下腹坠感腰部酸胀感；②中度疼痛：患者术中有痛感，呼吸急促，但可忍受，能配合手术；③重度疼痛：患者术中疼痛较重，烦躁不安，喊叫无法配合手术。取环效果；①顺利：取环器取环顺利，宫颈口无狭窄；②取环困难：宫颈口紧张，需拉扯，剪断，或采取宫颈扩张棒扩宫颈后才能取出节育环；③失败：采取各种方法仍无法取出节育环或因患者术中疼痛难忍，放弃取环。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行处理，计数资料间的差异比较采用χ2检验，不同组间取环疼痛程度比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中取出IUD类型

金属圆环125例，爱母环12例，Ⅴ型环7例（节育环开裂2例，但无残留），T型环33例（尾丝丢失2例），M3754例，宫型环15例，吉妮环3例，Y型环1例。

2.2 两组取环效果的比较

观察组取环顺利、困难、失败的发生率与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 两组取环效果的比较[n（%）]

2.3 两组取环疼痛程度的比较

观察组取环术中的轻度疼痛发生率高于对照组，中、重度疼痛发生率低于对照组，整体取环疼痛程度轻于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）（表2）。

表2 两组取环疼痛程度的比较[n（%）]

3 讨论

IUD避孕是我国妇女采用最多的一种避孕方式[6]。随着人口的老龄化，这部分人群数目较大。妇女绝经后宫内节育器就失去了应用价值，需将其取出[7]，一般以闭经1年内取环为宜[8]。随着绝经时间的延长，卵巢功能丧失，体内雌激素缺乏，子宫逐渐萎缩变小，绝经时间越长，子宫萎缩越小，取环难度越大，取环容易发生嵌顿、断裂，取环失败，且会给患者带来痛苦和损伤[9]，超过2年取环难度将增加30%左右，甚至有5%取环失败[10]。

对绝经时间长，宫颈萎缩的患者，临床上需对其进行软化处理[11]。雌激素具有促进子宫肌细胞增生和肥大，使宫颈内口松弛、扩张，使阴道上皮细胞增生角化黏膜增厚的作用[12]，常用口服雌激素类药物戊酸雌二醇，临床上在绝经期妇女取环的使用已有报道，但也存在部分患者取环失败，疼痛等问题[13]，且口服雌激素的过程中患者可能出现乳房胀痛，白带增多以及撤药性阴道出血等并发症，部分患者对口服雌激素还存在顾虑或使用禁忌证。

雌三醇乳膏是天然的雌三醇类激素，是体内雌二醇的代谢产物，其作用要弱于雌二醇，它是一种短效的雌激素，作为局部应用的雌三醇体内吸收很少，仅对阴道和子宫颈局部有雌激素样作用，能促进阴道黏膜上皮增生，分泌物增加，使宫颈腺体分泌增加，宫颈口变软，弹性增大[14]，而对于子宫体、子宫内膜及乳腺影响很小，使雌激素的应用风险更小，同时局部用药避免了口服雌激素引起的消化道症状和水钠潴留等全身副作用，消除患者对口服雌激素使用中出现副作用的担忧。宫颈扩张棒（宫术宁胶棒）内含丁卡因和山莨菪碱两种药物成分，其所含的丁卡因麻醉效果比普鲁卡因强10倍，亲脂性高，穿透能力强，能穿透宫颈黏膜，吸收入血后阻断神经，常用作表面麻醉。山莨菪碱具有松弛平滑肌作用，作用在宫颈上能有效地使宫颈肌肉松弛，宫术宁胶棒中的高分子膜遇水吸收膨胀使宫颈软化、松弛，有润滑保护宫颈管的作用；插入宫颈3～5 min迅速生效，破坏内膜组织细胞的溶酶体、释放磷酸酯酶A、促进前列腺素的合成与释放，而松弛软化宫颈平滑肌、降低迷走神经反射强度，起到扩张宫颈和减轻疼痛的目的[15]。宫术宁胶棒与无痛静脉麻醉比不仅具有局部软化宫颈降低取环难度，并且减轻术中疼痛更经济实惠，更易被患者接受[16]。

本研究中，雌三醇乳膏配合宫颈扩张棒在绝经后取环的应用中具有与口服戊酸雌二醇同等的取环效果，90%以上均顺利取出节育环，仅有1例取环失败，并且雌三醇乳膏配合宫颈扩张棒使用后，宫颈扩张棒中的麻醉药物成分使患者疼痛反应更轻。降低了手术的难度，且能更好地抑制迷走神经反射，减轻了患者的恐惧和痛苦。作为局部应用的雌三醇避免了全身副作用发生的风险，在用于雌激素应用相对禁忌证的患者比口服类药物更安全，扩大了使用的人群范围。同时本研究中显示出的雌三醇乳膏与宫颈扩张棒在绝经期妇女中软化宫颈和减轻手术疼痛的良好效果，临床上也可用于绝经期患者进行宫腔镜检查等经宫颈的手术操作，扩大其使用范围还需临床上的进一步研究。

综上所述，雌三醇乳膏配合宫颈扩张棒在绝经后取环的应用效果较好，并且更安全，在临床中值得推广及应用。

[参考文献]

[1]罗忠琛，赵娟娟，高玲玲.意外妊娠人工流产女性长效可逆避孕知识知晓现况及其影响因素研究[J].中国全科医学，2018，21（3）：306-312.

[2]胡丽芳.宫内节育器不良反应调查及相关应对策略[J].中国妇幼保健，2018，33（2）：394-397.

[3]梁海清.绝经期取环妇女实施米索前列醇联合取环钳的临床效果及安全性[J].中外医学研究，2017，15（3）：103-105

[4]周萍，成燕，赵荣，等.戊酸雌二醇联合米索前列醇在绝经后妇女宫内节育器取出中的应用[J].中国计划生育和妇产科，2015，7（1）：70-72.

[5]张爱玉.绝经取环妇女应用米索前列醇联合间苯三酚的效果分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2017，38（11）：1293-1295

[6]国家人口计生委科技司．12万例宫内节育器避孕效果调查报告[J]．人口与计划生育，2007，15（9）：132-136．

[7]苏鲁霞.绝经后取宫内节育器术前不同用药方案的对比分析[J].临床医学，2015，35（4）：103-104.

[8]傅英才.手术学全集妇产科卷[M].北京：人民军医出版社，1995：424.

[9]禚召远.绝经期妇女取环术难度研究及其原因分析[J].实用妇科内分泌杂志（电子版），2017，4（2）：65-68.

[10]赵红.卡孕栓配合多功能取环钳用于绝经期取环的临床观察[J].江苏医药，2014，40（22）：2803－2804.

[11]吕宝花.绝经后妇女取环术前不同的宫颈准备方法的比较[J].中国妇幼保健，2013，28（2）：287-288.

[12]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：20.

[13]吴剑容.口服戊酸雌二醇加阴道放米索前列醇在绝经期取环应用[J].实用妇科内分泌杂志（电子版），2017，4（25）：140-141

[14]Jaisamrarn U，Triratanachat S，Chaikittisilpa S，et al．Ultralow- dose estriol and lactobacilli in the local treatment of postmenopausal vaginal atrophy[J]．Climacteric，2013，16（3）：347- 355．

[15]卢瑶，郝莹莹，夏春玲，等.高分子吸水材料宫颈扩张棒的生物相容性[J].中国组织工程研究，2015，19（30）：4849-4854.

[16]孙青.戊酸雌二醇有助于宫颈扩张棒取出绝经期妇女宫内节育器[J].华夏医学，2017，30（1）：51-54.