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随着麻醉水平和外科手术水平的提高，越来越多的临床医生和产妇选择剖宫产来终止妊娠，导致我国的剖宫产率高达40% ～50%，远超过世界卫生组织倡议的15% ～20%[1]。剖宫产术会直接造成瘢痕子宫，有研究表明，瘢痕子宫对再次分娩的孕妇和和新生儿均有一定的不良影响[2]，这对再次妊娠需求的人群造成了很大的困扰。因此选择何种分娩方式不仅对产妇本身或其家属造成了很大的困扰，也是每一位妇产科医生不得不面临和重视的问题。本研究通过对高龄瘢痕子宫足月妊娠产妇的不同分娩方式的研究，探讨其对产妇和新生儿结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月～2017年3月在我院生产的高龄瘢痕子宫足月再次分娩的产妇122例作为研究对象，前次剖宫产据本研究时间为2.3 ～8.7年，且产妇无其他合并症。纳入标准[3]：①确诊为瘢痕子宫且足月妊娠再次分娩的产妇；②年龄＞35岁[4]；③产妇凝血功能和指标均正常。根据产妇意愿并结合产前子宫的超声检查情况，将产妇的分娩方式分为阴道自然分娩和剖宫产，阴道自然分娩的产妇为实验组（n=36），剖宫产产妇为对照组（n=86）。实验组产妇年龄35 ～46岁，平均（38.2±3.7）岁；孕龄 36.3 ～40.7 周，平均（38.1±2.3）周。对照组年龄 36 ～45 岁，平均（38.7±3.4）岁；孕龄（36.5±40.2）周，平均（38.5±2.2）周。本研究经我院医学伦理委员会批准，且所有入组的产妇均已签署知情同意书。两组产妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 分娩方法

符合以下条件的产妇进行阴道自然分娩：①距上次剖宫产手术2年以上；②剖宫产术后愈合良好、无撕裂；③产前检查均正常；④产妇及家属同意阴道自然分娩。存在以下条件的产妇行剖宫产：①不满足上述阴道自然分娩条件者；②阴道分娩时发生难产，无法继续分娩者。

1.3 观察指标

①产妇分娩后情况：包括24 h内的出血量、产褥感染率、产后发热情况、产程时间、住院时间及住院费用；②新生儿情况：包括新生儿体重和新生儿Apgar评分 [5]，Apgar≤4分表示重度窒息，3分<Apgar<7分表示轻度窒息，Apgar=8 ～10分表示正常新生儿。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩后情况的比较

实验组产后24 h内的出血量少于对照组，产后发热情况低于对照组，产程时间以及住院时间均短于对照组，住院费用低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），产褥的发生情况与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 两组产妇分娩后情况的比较（

±s）

2.2 两组新生儿状况的比较

两组新生儿出生后的体重和Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

表2 两组新生儿状况的比较（

±s）

3 讨论

剖宫产属于妇产科最为常见的手术之一，其在解决胎儿臀位、难产、产科并发症等方面发挥着至关重要的作用[6]。虽然随着我国医疗水平和麻醉技术的提高，剖宫产的安全性也在逐渐的提高，但剖宫产依然会造成产妇的额外损伤。目前由于我国对二孩政策的开放，导致了瘢痕子宫再次妊娠的发生率进一步提高[7-8]，而瘢痕子宫的再次分娩具有一定的危险性，容易引起感染，甚至子宫破裂、出血，危急母婴[2，9]。但对瘢痕子宫再次分娩方式的选择并没有一个统一的标准[10]，研究认为，选择阴道自然分娩方式较好，可显著降低新生儿窒息及其他并发症的发生[11]；也有学者认为，瘢痕子宫再次分娩应再次选择剖宫产，安全性较高[12]。但是无论在临床上选择哪种分娩方式，首先要考虑的是对母婴的安全性影响，例如多胎、巨大儿、产妇子痫前期等合并证，导致子宫可能会发生破裂，因此瘢痕子宫再次分娩的产妇且有此类合并证者，应当选择剖宫产的分娩方式[13]，而产妇本身或其家属选择剖宫产的分娩方式也主要是出于对母婴安全的考虑[14]。

本研究结果显示，实验组产后24 h内的出血量少于对照组，产后发热情况低于对照组，产程时间及住院时间均短于对照组，住院费用低于对照组，提示瘢痕子宫再次分娩选择阴道自然分娩的方式更有优势，对产妇的损伤较小；但若是由于其他方面的因素而不能选择阴道自然分娩，再次选择剖宫产的生产方式仍是最为合理和安全的分娩方式。本研究结果还显示，两种分娩方式，对产妇的产褥发生情况及新生儿出生后的体重和Apgar评分无显著影响。综合以上结果，对瘢痕子宫妊娠再次分娩的产妇，应综合评估各种因素来选择分娩方式，如通过测量产妇产前子宫壁厚度、子宫内外的瘢痕情况等[15]。本研究还提示，虽然妇产科大夫对瘢痕子宫妊娠再次分娩方式的选择有一定的认识，但仍存在缺陷，使工作人员在选择的过程中遇到模棱两可的情况，对工作的效率和质量产生了影响。因此，应将制定瘢痕子宫妊娠再次分娩方式的相关指南作为进一步研究的重点。胡如艳等[16]针对不同分娩方式对瘢痕子宫再次妊娠产妇和胎儿结局相关影响进行的荟萃分析结果也显示，阴道分娩对于产妇和胎儿发不良结局的影响更小。从安全角度而言，虽然自然分娩从分娩结局更为优质，但由于瘢痕子宫产妇经产道分娩时由挤压及用力等因素可能会造成子宫破裂等危险情况，在临床的具体操作中需要严格根据产妇自身的情况和妊娠特征进行选择合理的分娩方式，以规避分娩风险。在剖宫产的选择方面，瘢痕子宫再次选择剖宫产会加重产妇腹腔粘连程度，进而诱发腹腔感染、肠梗阻等并发症[17-18]，在对高龄瘢痕子宫患者选择剖宫产术前，临床更应充分评估产妇的基础情况，遵循风险最低的原则对分娩方式进行选择。

综上所述，高龄瘢痕子宫足月妊娠的产妇选择阴道分娩方式在产后24 h内的出血量较少、产后发热情况较低、产程时间以及住院时间均较短，住院费用较第，但对产妇的产褥发生情况以及新生儿出生后的体重和Apgar评分差异无统计学意义。因此，在高龄瘢痕子宫足月妊娠的产妇产前各项指标均满足阴道自然分娩条件，且医疗条件也具备时，应优先选择阴道自然分娩方式，该生产方式更符合自然规律，对产妇本身的伤害也较低，有利于产后的恢复。

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