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宫颈癌、乳腺癌是最常见的妇科恶性肿瘤，发病率分别位居第二、第一，严重威胁着广大妇女的健康。在我国宫颈癌每年新发病例约在11万以上，且每年约有2 ～3万女性死于宫颈癌[1]。高效的筛查是防治宫颈癌的关键措施之一。宫颈脱落细胞筛查、阴道镜检查、宫颈活检病理是规范筛查宫颈癌的“三阶梯”。宫颈脱落细胞检查已经由最初的宫颈抹片方式，为较高检出率的液基细胞学检查（TCT）所取代[2-4]；而宫颈癌与人乳头瘤病毒（HPV）之间明确的关系[5]，使得HPV成为宫颈癌筛查的一个重要指标，部分地区尝试HPV初筛，TCT作为后期分流的研究[6-7]。本地区采用传统的三阶梯筛查模式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年7月1日～11月1日在昆山妇幼保健参加两癌筛查的妇女631例，其中宫颈癌筛查流程为登记信息、妇科检查、阴道分泌物检查、宫颈脱落细胞检查，宫颈脱落细胞检查异常或肉眼观察宫颈异常或有房事出血史者转阴道镜检查，并人乳头瘤病毒（HPV）检测，阴道镜检查异常区域活检做组织病理确诊，未见明显异常，6 ～12个月复查。

1.2 检查方法

1.2.1 宫颈脱落细胞学检查棉球拭去宫颈表面粘液后，将宫颈细胞刷插入宫颈管内1 cm，顺时针或逆时针旋转4 ～5圈，稍做停顿后取出，在细胞保存液中反复洗脱，然后保存液体送迪安公司采用TCT技术制片，TBS细胞学分类进行诊断。

1.2.2 HPV检测 TCT取样后，特制的HPV取样毛刷插入宫颈管内1 cm，稍作旋转停顿取出，折断毛刷在特制的固定液送迪安公司HPV23分型检测。

1.2.3 阴道镜检查采用金科威电子阴道镜SLC-2000B，由经过专业培训的副主任以上医师进行检查。镜下指导活检宫颈组织，10%甲醛液固定送迪安公司病理检查。定义病理为CINⅡ以上（包括CINⅡ）为高级别病变，CINⅡ以下的为低度病变，多块活检以最严重的病理为诊断结果。

1.3 统计学方法

采用SAS 9.13统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 筛查人群年龄特点

631例妇女中，年龄30 ～35岁8例（1.3%），＞35 ～64岁623例（98.7%）。从未做过宫颈癌筛查271例（43%），参加过宫颈癌筛查360例（57%）。

2.2 筛查人群妇科检查结果

未见异常 260例（41.2%），异常 371例（58.8%），其中滴虫阴道炎4例，霉菌性阴道炎19例，细菌性阴道病13例，子宫肌瘤9例，宫颈炎242例，其他84例。

2.3 筛查人群TCT筛查结果

TCT异常22例，阳性率是3.5%，其中ASCUS 17例，LSIL 3例，HSIL 2例。ASCUS中只有4例接受阴道镜下活检，LSIL中2例接受阴道镜下活检。HPV检测15例，其中阴性7例，阳性8例（表1）。

2.4 筛查人群组织病理结果

组织病理22例（3.5%），其中4例宫颈息肉，2例宫颈炎，8例见挖空细胞，3例低级别病变，4例高级别病变，1例宫颈浸润鳞癌。

2.5 TCT、HPV检查与宫颈活检病理的关系

TCT检查结果中TBS分类级别越高，宫颈高级别以上病变的可能越大（P<0.05）（表1）；HPV阳性的人群宫颈高级别以上病变的发生率高于HPV阴性的人群，差异有统计学意义（P<0.05）（表 2）。

表1 宫颈TCT检查与宫颈活检病理的关系（例）

与 TCT 结果为未见异常、ASCUS、LSIL 比较，χ2=5.3219，*P<0.05

表2 宫颈HPV检查与宫颈活检病理的关系（例）

与 HPV 阴性比较，χ2=1.0079，*P<0.05

3 讨论

宫颈癌高峰年龄40 ～50岁，现有资料发现宫颈癌发生呈年轻化趋势[8]。宫颈癌的发生90%以上和HPV的持续感染有关[9]。28岁以下妇女性生活活跃，HPV感染率较高，但易于将HPV清除，短期HPV感染不会引起严重的宫颈病变，免疫力低下的妇女不能及时清除HPV，造成HPV持续的感染，易引起重度宫颈病变[9]。宫颈癌筛查的目的是早期发现宫颈癌及癌前病变，及早治疗，因此两癌筛查将30 ～65岁作为筛查的对象。发现的5例高级别以上宫颈病变均为35岁以上（包括35岁）。

631例妇女中初检发现宫颈炎242例，因此宫颈炎是妇科的常见病，但要避免过度诊治。阴道炎中最常见的是霉菌性阴道炎，霉菌是阴道内的条件致病菌，孢子相存在妇女无不适，有菌丝相状态妇女多觉外阴或阴道瘙痒不适，需要治疗。细菌性阴道病是由于阴道乳酸杆菌数量减少，阴道酸度降低，其他病原微生物如厌氧菌增加引起的。滴虫性阴道炎与性传染性疾病相似，需要与配偶同时治疗，尤其阻断传染源，避免反复感染。子宫肌瘤、卵巢囊肿等检出率不高，可能与两癌筛查中没有超声检查有关，小的肌瘤、囊肿通过妇科检查很难检查出，尤其现今医生对于超声检查的过度依赖。

宫颈脱落细胞学检查是传统的宫颈癌筛查方式，由于取样、制片等原因，阳性检出率不高，和HPV联合筛查可以大大提高宫颈癌筛查的阳性率。由于经费的原因，本次筛查仅检测TCT。宫颈癌筛查指南建议TCT筛查宫颈癌每3年一次，TCT+HPV每5年一次[9]。有报道50% ～60%宫颈浸润癌发生在从未参加筛查或筛查间期过长的人群中[10]。631例筛查对象中从未接受宫颈癌筛查的妇女271例（43%），发现的4例高级别以上宫颈病变的妇女从未接受过宫颈癌筛查，因此需要大力宣教定期宫颈癌筛查的重要性。

631例中宫颈脱落细胞异常22例，阳性率为3.5%，低于张丹等报道的妇科门诊筛查人群4.0%阳性率[11]。TCT异常结果中ASCUS最多。有建议，对细胞学结果为ASCUS的妇女行“反射性”的HPV检测[12]，即对ASCUS进行HPV分流：低危HPV感染或HPV阴性妇女可以每年重复细胞学检查，高危HPV感染的ASCUS及时阴道镜检查、定位活检。本研究17例ASCUS中只有6例接受HPV检测，4例HPV阴性中2例接受阴道镜下活检病理分别为高级别病变和见挖空细胞，2例HPV阳性阴道镜下活检病理分别为低级别病变和见挖空细胞。另外11例ASCUS未进一步检查，因此还需要积极的随访和健康宣教。

本研究显示，TBS分类级别越高宫颈高级别以上病变可能越大，差异有统计学意义（P<0.05）。2例HSIL患者宫颈活检病理1例为高级别病变，1例宫颈癌。有报道细胞学高度病变宫颈100%有重度病变，因此建议对宫颈细胞学高级别病变者，直接LEEP手术而不需阴道镜活检病理检查，即“即看即治”[13]。本研究也提示了TCT未见异常的人群中有10%的高级别病变存在，因此需要注意TCT存在一定的漏诊率。

本研究显示，15例宫颈活检病理中7例见挖空细胞，其中4例HPV阳性，3例HPV阴性。发现挖空细胞可证实HPV感染，但检测HPV不一定都为阳性，可能为HPV一过性的感染。有学者提出大约80%的妇女一生中有一次HPV感染，仅少数导致宫颈上皮瘤样变，因此宫颈癌只是HPV感染的少见并发症[14]。宫颈癌筛查的目的是发现高级别病变以上的患者或高危人群，阻断宫颈癌的发生。本研究结果显示，宫颈高级别病变更多发生在HPV阳性的人群，差异有统计学意义（P<0.05）。虽然宫颈癌的发生与HPV感染有关，但HPV感染不是一定有宫颈癌发生，宫颈高级别病变往往伴随高危HPV的持续感染[15]。TCT的结果可能正是反应宫颈HPV感染的进程，因此二者联合筛查是最佳筛查方式，而预防性HPV疫苗的使用可以缩小宫颈高级别病变的人群[16]。

综上所述，宫颈癌筛查对宫颈癌及癌前病变的早发现以及高危人群的识别有重要价值，提高宫颈癌筛查的效益还需加强宫颈癌筛查知识的普及和筛查后的随访。

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