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据统计，5% ～10%的糖尿病患者会出现糖尿病足，25%的糖尿病足患者在患病过程中由于神经病变使下肢保护功能减退，大血管及微血管病变使动脉灌注不足致使微循环障碍而发生溃疡和坏疽[1]，糖尿病足是糖尿病多种严重并发症中的一个，因其致残、致死给糖尿病足患者及家庭带来了巨大痛苦，同时也增加了社会压力。并且糖尿病足目前的治疗较难，对于较轻病例主要应用药物和局部换药治疗，对于溃疡面积较大甚至合并部分坏疽的患者，如果条件允许，可考虑游离皮瓣术、血管搭桥术、血管内膜切除术、经皮血管腔内成形或支架置入术虽可取得一定效果[2]，但保肢效果不佳；近年来随着Ilizarov术被证实了在肢体牵拉区域可促进大量血管、微血管再生，从而改善患肢血液循环[3-4]，于此同时Ilizarov胫骨横向骨搬移术也成为治疗糖尿病足的一种神奇方法，若适应征掌握得当，有效率高达90%以上[5]。利用Ilizarov生物学原理进行胫骨横向骨搬移，该技术进入临床应用以来，在治疗糖尿病足等疑难病方面疗效显著，但也有许多问题存在，所以导致有的糖尿病足患者予以胫骨横向骨搬移痊愈，有些则以失败告终，究其原因主要是临床手术医生对其原理机制及手术适应征、系统的治疗方案不熟悉导致，本文对以上方面予以汇总综述，从而对临床手术医师给予一定的指导作用。

1 生物学机制原理

1.1 Ilizarov技术“张力-应力”法则

Ilizarov技术不仅仅是外固定和缓慢牵张，更是组织的再生。在持续缓慢的牵张力作用下，能激发细胞增值及生物合成，骨骼、肌肉、神经、血管、皮肤等软组织都能得到再生修复[6-8]，这是骨搬移、骨不连、骨髓炎、肢体矫形的理论基础，动物实验研究表明有许多因子参与修复组织，骨搬移形成的机械牵张力促进毛细血管新生及组织再生,术后血管造影也证实新生毛细血管网同周围血管吻合成交通支[9-11]。

1.2 促进基质细胞衍生因子-1a（SDF-1a）的分泌

胫骨横向骨搬移对重度糖尿病足进行缓慢持续牵张力的作用，刺激骨髓干细胞及在SDF-1-CXCR4轴介导下使创面再生修复[12-13]。

1.3 诱导SDF-1a的表达及EMT

通过对过去研究结果的总结，研究人员决定研究重点放在伤口愈合过程中的关键参与者角化细胞和成纤维细胞上，或许促进角化细胞的迁移及上皮间充质转化（EMT）的形态改变是促进损伤修复的关键，通过产生纤维细胞以修复由创伤和炎症造成的组织损伤。研究显示皮肤伤口愈合的细胞因子，SDF-1a可以使角化细胞由上皮形态向成纤维形态转化，可使E-钙粘蛋白表达的减少和波形蛋白表达的增加，从而促进了EMT的发生[14-17]。也就是说，其发挥作用靠的是促进成纤维细胞中SDF-1a的产生，间接推动了角化细胞的上皮间充质转化（EMT）这个损伤修复途径，从而促进了伤口的愈合[18-20]。

2 临床研究

2.1 适应证、禁忌证及并发症

适应证：①Wagner分期≥2期；②腘动脉好；③掌握Ilizarov外固定架固定术;④患者医从性好，保肢愿望强烈；⑤无严重凝血功能障碍；⑥心、肺、肾功能能耐受麻醉手术。

禁忌证：①吸烟患者。因烟碱可使血管收缩，并且动物实验表明烟草浸出液可致实验动物动脉发生炎症病变，从而阻滞了血管的形成[21]；②下肢动静脉彩超显示下肢大血管病变。目前对下肢大血管有病变的患者行胫骨横向骨搬移的大多数效果不佳，这可能因为胫骨横向骨搬移相当于制造微骨折，可使搬运部位周围组织血管破裂出血，从而局部引起无菌性炎症反应，缺血坏死细胞释放产物引起局部毛细血管增生扩张形成血管网，但这种重建的新生血管网必须再下肢大血管通畅情况下才能长久存在，否则末梢血运势必不佳。

并发症：如同其他纵向骨搬运一样会出现皮瓣坏死，当然截骨的过程中会出现医源性骨折，术后钉道护理不及时易出现钉道感染问题；另外对接点会师端因软组织嵌入、低毒性感染等导致不愈合可能[22-24]。

2.2 疗效研究及治疗方案

2.2.1 疗效研究

山西省人民医院余建平等[25]临床中发现20例糖尿病足患者行胫骨横向骨搬移，首先术后半年或8个月复查X线片，硬骨痂形成并不多；其次，有的术后半年左右复查血管造影，患足生成的毛细血管并不是很多；再次，有的糖尿病足患者本身下肢血供尚可（包括足背动脉），但是末梢血管狭窄或者闭塞，导致足趾坏死，这部分患者也占不少，得出糖尿病足是很复杂的疾病，不能用单纯的缺血解释的结论。冼呈等[26]对接受胫骨横向骨搬移的6例糖尿病足患者（Wagner分期≥3期）进行回顾性分析，溃疡均得到愈合，得出胫骨横向骨搬移治疗糖尿病足效果良好，可有效保肢。花奇凯等[27]回顾性分析胫骨横向骨搬移治疗40例糖尿病足（Wagner分期≥2期）的临床效果，得出相同的结论。Ilizarov医生进行实验犬腿牵拉成骨研究发现并证实牵拉成骨前，患肢会出现新生血管重建微循环。曲龙等[28]于实验动物研究中证实Ilizarov的结论并得出1 mm/d的牵拉速度粗血管再生效果最好。

2.2.2 治疗方案方法

2.2.2.1 术前注意事项多学科协同诊疗控制感染、加强营养支持治疗的同时，控制血糖<10 mmol/L；对于创面坏死组织应及时彻底清创，但是对坏死组织周围组织不扩大清创,接着VSD覆盖创面，应用敏感抗生素1周；同时行下肢动静脉彩超、下肢CTA排除下肢大中动脉阻塞。

2.2.2.2 手术方式麻醉生效后，在小腿胫骨前内侧设计一弧形切口，长约12 ～15 cm，以胫骨中下1/3为截骨区，切开皮肤，全层切开，锐性切开骨膜，向胫骨两侧完整剥离掀起骨膜，确定长10 ～12 cm，宽1.8 ～2.0 cm的长方形搬移骨窗范围后，电刀烧出截骨块边缘，沿着标记线截骨，先用电钻钻孔，然后薄骨刀截断骨皮质，注意切勿过度撬动骨块，需保持骨内膜完整，截骨完成后安装外固定架，在骨窗内拧入2枚3 mm搬移外固定针，用于搬移骨块，在骨窗近、远端胫骨侧各拧入2枚4 mm的外固定针，安装并调整胫骨搬移架并拧紧针夹，标记骨搬移方向，逐层缝合骨膜、皮下组织及皮肤，术区敷料包扎。

2.2.2.3 术后注意事项冼呈等[26]建议术后5 ～7 d开始行骨搬移，每天牵出1 mm，分3 ～4次完成，横搬骨块牵出21 mm即21 d后，此位置维持3 d后复查X线片，并开始回搬1 mm/d，再21 d后结束搬移。固定4 ～10周，复查X线片，待骨窗初步愈合后拆除外固定架。花奇凯等[27]建议术后第5天开始骨搬移,每天向外搬移1 mm,分3 ～4次完成，2周后复查X线片,维持3 d后每天往回搬移1 mm，分4次完成（手风琴技术），4周后胫骨骨窗搬移回原位，维持6 ～8周X线片复查后拆除外固定架，整个疗程共10 ～12周。术后医用酒精擦洗针道口预防钉道感染。术后随访：复查患肢皮温，CTA复查，踝肱指数，丝绒试验。刘毅等[29]经验总结为术后3 ～5 d，开始往外牵拉骨块，每天1 mm，分4次完成，年龄大、体质弱的患者，可以每天0.75 mm，共牵拉14 d（时间可根据情况调整，软组织张力不大时可牵拉3周，张力过大牵拉1周），牵拉2周后停留3 d，然后以相同速度压回骨块，压到底维持6周至骨块愈合拆除外固定架。

3 小结

把握好适应证及禁忌证，在糖尿病内科治疗为基础的前提下，胫骨横向骨搬移是糖尿病足患者保肢及创面愈合的有效手段。但是目前报道随访临床病例及实验病例数均较局限,尚缺乏多中心的大宗病例及远期随访疗效观察。搬移时长及速度均缺乏徇证医学证明的统一标准。

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