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CT和MRI诊断技术的发展和普及，使肾上腺肿瘤的检出率在临床上有了很大的提高。肾上腺原发肿瘤包括无功能腺瘤、皮质醇瘤、醛固酮瘤、嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质癌等[1]，肾上腺肿瘤的传统开放手术治疗方式具有创伤大、恢复慢、术野暴露欠佳及术后并发症发生率高等缺点，有一定的局限性。自1992年Gagner等[2]学者首次报道腹腔镜肾上腺切除术用于治疗肾上腺肿瘤以来，经过几十年的发展和普及，目前腹腔镜技术已成为大多数良性及恶性肾上腺肿瘤治疗的标准术式[3-7]，但对于手术方式在肾上腺肿瘤中的选择仍有较大争议[8]。本研究选择在我院治疗的肾上腺肿瘤患者分别采用后腹腔入路腹腔镜手术、经腹入路腹腔镜手术及传统开放手术，比较不同手术方式治疗肾上腺肿瘤的临床效果，旨在为临床治疗肾上腺肿瘤提供一种更好的手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月～2018年1月我院收治的185例肾上腺肿瘤患者作为研究对象，按照自愿原则将患者按手术方式的不同分为A、B、C组。A组62例，男32例，女 30 例；年龄 17 ～72 岁，平均（50.11±15.85）岁；肿瘤直径 1.1 ～7.5 cm，平均（4.58±1.66）cm；术后病理诊断为嗜铬细胞瘤15例，肾上腺皮质腺瘤38例，肾上腺皮质癌2例，副神经节瘤5例，肾上腺髓脂肪瘤2例。B组 62例，男 35例，女 27例；年龄 20 ～70岁，平均（50.35±15.14）岁；肿瘤直径 2.2 ～8.1 cm，平均（4.88±1.76）cm；术后病理诊断为嗜铬细胞瘤 13例，肾上腺皮质腺瘤41例，肾上腺皮质癌1例，副神经节瘤4例，肾上腺髓脂肪瘤3例。C组61例，男33例，女28例；年龄 18 ～73 岁，平均（50.49±16.30）岁，肿瘤直径 2.5 ～10 cm，平均（4.84±1.82）cm；术后病理诊断为嗜铬细胞瘤14例，肾上腺皮质腺瘤39例，肾上腺皮质癌2例，副神经节瘤3例，肾上腺髓脂肪瘤3例。三组患者术后随访1 ～6个月，A组有1例复发，B组有1例复发，C组有2例复发。三组患者的性别、年龄、肿瘤直径、术后病理类型、复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：①三组患者均由同一组手术团队施行手术；②所有患者均签定知情同意书；③所有患者术前均经B超、CT或MRI证实为肾上腺肿瘤；④单侧肾上腺肿瘤。排除标准：①肾上腺转移癌；②多脏器同时手术者；③术前伴有其他重大疾病：如严重心脑血管、呼吸系统疾病、凝血功能障碍等；④临床资料不完整者；⑤双侧肾上腺肿瘤。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备嗜铬细胞瘤患者：术前使用酚苄明（广东彼迪药业有限公司，批准文号：国药准字H44021427）10 mg，2次/d，或哌唑嗪（上海信谊药厂有限公司，批准文号：国药准字 H31021539）2 mg，3 次/d，必要时加用钙离子通道阻滞剂，如苯磺酸氨氯地平片（辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字H10950224）或硝苯地平控释片（Bayer Pharma AG，批准文号：国药准字J20130115），以控制血压，补充晶体及胶体进行扩容，对于心率快者在使用α受体阻滞剂2 d后加用美托洛尔[阿斯利康制药有限公司（国产），批准文号：国药准字H32025391]以控制心率。皮质醇增多症患者：术前日始补充糖皮质激素、术中滴注氢化可的松及术后继续补充糖皮质激素6 ～8个月。醛固酮增多症患者：术前纠正水电解质紊乱。较大肾上腺肿瘤患者术前常规予以普通灌肠，术前备血2 ～4 U。

1.3.2 A组（后腹腔入路腹腔镜组）所有患者行全身麻醉，然后气管插管，取健侧卧位，升高腰桥。于腋中线髂嵴上方2 cm处向上作1个纵行切口，长约2 cm，使用长弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，术者伸入食指进入腹膜后腔，自下向上、自后向前将腹膜向腹侧推开，将自制中指套球囊放入腹膜后腔，充气600 ～800 ml，维持3 ～5 min后取出，置入1个10 mm Trocar（A点），经套管注入 CO2气体，维持气压波动于 12 ～15 mmHg，置入30°腹腔镜，于腋后线第12肋缘下2 cm处置入1个Trocar（B点），于腋前线上第11肋缘下2 cm处置入1个Trocar（C点），于B点或C点处优势手选用10 mm Trocar，非优势手选用5 mm Trocar。清除腹膜外脂肪、打开肾周筋膜及肾周脂肪囊，游离肾上极，找到肾上腺，若术中肾上腺肿瘤较大，暴露欠佳时，可于B点及C点连线中点处作置入1个5 mm Trocar，置入无损伤抓钳协助暴露。余步骤同B组。

1.3.3 B组（经腹入路腹腔镜组）麻醉方式及体位同A组，肩部后仰30°选择脐缘或平脐腹直肌外侧缘作1 cm切口，以布巾钳提起腹直肌，以5 mm Trocar穿刺，快速建立气腹后转 10 mm Trocar（A点），置入 30°腹腔镜，维持气腹压波动于 12 ～15 mmHg，于腹直肌外侧缘肋缘下2 cm处置入10 mm Trocar（B点），于腋前线肋下 2 cm处置入 5 mm Trocar（C点），于 B点与C点连接中点置入 5 mm Trocar（D点），其中 D点用于术中置入直抓钳或扇形拉钩推开肝脏或脾脏[9]。打开侧腹膜，进入腹膜后间隙，打开肾周筋膜，游离肾脏上极，并向下推压，显露肾上腺，游离肾上腺及肾上腺中央静脉，Hem-o-lok夹闭肾上腺中央静脉并离断，切除肾上腺及肿瘤，降低气腹压力，仔细检查术野，彻底止血，取出标本送病理检查，留置引流管，拔除各套管针，关闭切口。

1.3.4 C组（开放手术组）麻醉方式同A组，取平卧位，腰背部垫高，取肋缘下斜行切口，切开结肠旁沟处侧腹膜进入腹膜后间隙，余步骤基本同B组。

1.4 临床疗效评价指标

以手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后住院时间、术后肠道功能恢复时间、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分及治疗效果（术后并发症发生率、输血率、患者满意度及术中中转开放手术率）作为临床疗效评价指标。其中术后并发症包括肠梗阻、伤口脂肪液化等。VAS评分用于评估疼痛，基本方法是使用1条长约10 cm的游动标尺，有可滑动的游标，一面标有10个刻度，两端分别为0分端和10分端，0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛。临床测试时患者面对无刻度的一面，将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位，医师根据患者标出的位置为其评分[10]。

1.5 统计学方法

所得数据处理采用SPSS 13.0进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（

±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，三组间两两比较采用LSD-t法；计数资料以率表示，采用 χ2检验或 Fisher确切概率法，以P＜0.0167为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术相关指标的比较

三组患者的手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后住院时间、术后肠道功能恢复时间、VAS疼痛评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.001）。A、B组患者的术中出血量均显著少于C组（P＜0.05），但A、B组患者的术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组患者的手术时间、术后下床活动时间、术后住院时间、术后肠道功能恢复时间均显著短于 B、C组，VAS疼痛评分显著低于 B、C组（P＜0.001）（表 1）。

2.2 三组患者治疗效果的比较

三组患者的术后并发症发生率、输血率比较，差异均有统计学意义（P＜0.0167），A、B组患者的术后并发症总发生率、输血率均显著低于 C组（P＜0.0167）；三组患者的术后患者满意率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），A组患者的术后患者满意率显著高于 B、C组（P＜0.05）；A、B组患者的术中中转开放手术率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

表1 三组患者手术相关指标的比较（

±s）

与 A组比较，*P＜0.05

表2 三组患者治疗效果的比较[n（%）]

与 C 组比较，*P＜0.05；与 B 组比较，#P＜0.05

3 讨论

科学技术的不断发展、微创理念的提升、医疗器械的改进及泌尿外科医生在腹腔镜技术的反复培训、学习曲线的缩短及临床实践经验的积累，使腹腔镜技术在泌尿外科领域也越来越得到普及和应用[11]。腹腔镜技术不仅取得与开放手术治疗的相同效果，而且具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经成为逐渐取代传统开放手术治疗肾上腺肿瘤的新术式，腹腔镜肾上腺切除术是一种治疗肾上腺肿瘤的安全有效的手术方式[12-14]。

传统开放肾上腺手术的创面大、手术部位较高，该手术方式不仅给患者带来了较大的创伤和痛苦，而且大多数肾上腺暴露较困难、手术视野欠佳、处理肾上腺血管只能通过盲分离和手感才能结扎，增加了周围组织损伤、腹膜损伤和大出血等手术并发症[15]，虽然目前有不同的手术方式用于治疗肾上腺肿瘤，但任何一种都有其优点和缺点，且任何方法的选择取决于不同的参数，如肿瘤大小、性质、患者体质状况及手术经验等，由于血流动力学不稳定和肿瘤细胞播散的风险，大型恶性肾上腺肿瘤被认为是开放手术的指征，但开放手术会增加术后疼痛、住院时间，增高死亡率[16]。目前腹腔镜技术用于治疗肾上腺恶性肿瘤仍有争议[17]。因此，探寻一种治疗肾上腺肿瘤安全有效的手术方式是必要的，以为患者带来福音。

本研究通过分析、比较后腹腔入路腹腔镜手术、经腹入路腹腔镜手术、传统开放手术治疗肾上腺肿瘤的临床效果，旨在为临床治疗肾上腺肿瘤提供一种更好的手术方式。目前在肾上腺肿瘤的微创治疗方法中，根据手术入路方式的不同，主要分为后腹腔入路腹腔镜手术和经腹入路腹腔镜手术，各有其优势和不足。经腹入路腹腔镜手术视野开阔、操作空间大，外科医生对此入路的解剖结构较为熟悉，但此入路对周围脏器的干扰较大，易损伤周围脏器及血管，还会引起肠梗阻、肠粘连等并发症，对以前曾有过腹部手术史的患者难以施行[18]。后腹腔入路腹腔镜手术的优势在于能够避开腹腔内器官而直接进入肾上腺窝进行手术，减少了对腹膜刺激和肠道损伤的可能，操作更安全，患者恢复快，然而后腹腔操作空间小，缺乏经典的解剖标志[19]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜器械的改进、学习曲线的不断缩短和手术技巧的熟练程度提高，肿瘤直径的大小不再是后腹腔入路腹腔镜手术的限制条件，Chen等[18]比较后腹腔入路腹腔镜手术和传统开放手术治疗大型肾上腺肿瘤（＞5 cm）的结果显示，后腹腔入路腹腔镜手术组在手术时间、术中失血量、术后住院时间、手术并发症和下床活动时间方面均优于传统开放手术组。本研究发现，后腹腔入路腹腔镜手术、经腹入路腹腔镜手术患者的手术时间、术后下床活动时间、术后住院时间、术后肠道功能恢复时间均显著短于传统开放手术，VAS疼痛评分显著低于传统开放手术（P＜0.001），提示腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术相对传统开放手术具有明显优势，也有Marek-Safiejko等[20]应用腹腔镜技术治疗6例肾上腺转移癌和2例肾上腺皮质癌患者，术后随访6个月，均无复发的征象，提示使用经腹入路或后腹腔入路腹腔镜肾上腺切除术是一种高效和安全的技术。他们认为这两种入路的选择可根据手术团队的经验、患者的一般状况及肿瘤的大小和位置，对于＜7 cm的肾上腺肿瘤，推荐选择后腹腔入路腹腔镜手术。但黄建生等[21]学者认为对于经验丰富且具有娴熟腹腔镜手术操作技巧的术者，腹腔镜手术切除巨大肾上腺肿瘤切实可行、安全有效，肿瘤大小并不是决定手术方式的主要因素，术者可根据自己的手术经验及患者的具体情况来决定具体的手术方式。如果术前影像学资料或术中探查发现肿瘤已经侵犯周围器官，或患者术中出现严重意外情况，腹腔镜手术困难，还是选择开放手术为宜。

本研究中，行微创腹腔镜手术因术中粘连、解剖变异及术中出血等情况，而中转开放手术，其中后腹腔入路腹腔镜手术组有1例，经腹入路腹腔镜手术组有3例，但两种术式的中转开放手术率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。为减少术中大出血、降低中转开放手术的发生率，本研究采用后腹腔入路腹腔镜手术在治疗肾上腺肿瘤的体会：①术前完善肾上腺CT平扫+增强，了解肿瘤大小及毗邻的关系，对于巨大肾上腺肿瘤，加以完善CTA检查，了解血管分布及走向；②建立尽可能大的后腹腔操作腔隙；③先游离肾脏的腹侧面和背侧面，后游离肾脏与肾上腺之间的层面，游离期间对于肿瘤滋养血管先行予以Hem-o-lok予以夹闭并切断，减少术中出血；④较大肾上腺肿瘤患者术前常规予以普通灌肠及留置胃管，减少术中因肠胀气影响术中操作空间及视野；⑤对于嗜铬细胞瘤患者术前应充分控制血压及扩容，减少术中血压波动过大；⑥术中尽早控制肾上腺中央静脉，减少血管活性物质入血，减少术中血压波动和术中渗血；⑦由于巨大肾上腺肿瘤对周围组织的压迫明显，曲张血管较多，与周围组织器官多有粘连，中央静脉的位置往往有所改变，可先从肿瘤下极开始分离，一般情况下，左侧于肾静脉上缘可找到中央静脉，右侧沿肿瘤内侧面与下腔静脉外缘之间向头侧分离，可直至暴露中央静脉[22]。

本研究发现，虽然后腹腔入路腹腔镜组与经腹入路腹腔镜组的术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但上述两组的术后并发症发生率、输血率均显著低于传统开放手术组（P＜0.0167），后腹腔入路腹腔镜组患者的满意率显著高于经腹入路腹腔镜、传统开放手术组（P＜0.05），有较好的临床疗效。本研究发现由于开放手术及经腹入路腹腔镜手术对腹腔的干扰较大，肠功能恢复较慢，术后出现肠梗阻的发生率较高，而后腹腔入路腹腔镜手术组未出现肠梗阻，这与后腹腔入路对肠道干扰轻有关。腹腔镜技术经过几十年的发展，由于后腹腔镜肾上腺切除术具有住院时间短、术后疼痛较少、并发症少及伤口小等的优点，从而使其在肾上腺肿瘤切除方面的应用越来越受到患者和泌尿外科医生的欢迎。Conzo等[23]对英文文献进行了系统研究，包括主要荟萃分析文章、临床随机试验、回顾性研究和系统综述，比较经腹入路腹腔镜肾上腺切除术和后腹腔入路腹腔镜肾上腺切除术，提示许多研究支持后腹腔入路腹腔镜肾上腺切除术在手术时间、疼痛评分、出血量、住院率、并发症发生率和恢复正常活动方面优于或至少与经腹入路腹腔镜肾上腺切除术相当。本研究发现，后腹腔入路腹腔镜组患者的手术时间、术后下床活动时间、术后住院时间、术后肠道功能恢复时间显著短于经腹入路腹腔镜、传统开放手术组，VAS疼痛评分显著低于经腹入路腹腔镜、传统开放手术组（P<0.001）。此外，一直以来，外科医生因为担心操作空间不足和并发症发生率高，对于肥胖患者不愿意行腹腔镜下肾上腺切除术，而选择行开放手术治疗。Epelboym等[24]的研究表明后腹腔入路腹腔镜肾上腺切除术对于肥胖患者也是一种安全可行的技术。

综上所述，后腹腔入路腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤是安全有效的，具有切口小、术中出血少、患者术后恢复快、疼痛少、输血率低和并发症发生率少的优点，还可以提高患者的满意度和舒适度，值得临床推广和应用。

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