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静脉用药集中调配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，经过药师适宜性的处方审核，在洁净环境下严格按照标准操作程序进行全静脉营养、细胞毒药物和抗菌药物等静脉用药的混合调配，为临床医疗提供的优质服务。常熟市第一人民医院（以下简称“我院”）的PIVAS于2009年10月开始运行，采用以药学人员为主、护理人员为辅的管理模式，药师负责药品管理、处方审核、排药和核对等，护士负责加药混合调配等。目前PIVAS每天配置成品输液2900多袋，其工作质量直接关系到患者的生命安全和医疗效果。药师对病区医嘱的审核，可加强与临床医护人员的沟通，及时纠正不合理用药，提高药物治疗的有效性和安全性。本研究对我院PIVAS登记的常见不合理用药医嘱进行统计分析，为临床合理用药提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2016年1月～2017年12月PIVAS审方药师干预的不合理用药医嘱记录。抗肿瘤化疗药包括长期和临时医嘱，其余药品均为住院长期医嘱，临时医嘱除外。

1.2 方法

回顾性统计分析不合理用药情况。不合理用药审方判断依据：药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》（2010年版）[1]、《临床静脉输注药物使用手册》[2]和《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》[3]等。

1.3 观察指标

观察不合理用药类型及构成比、不合理用药涉用药品分类及其构成比等。不合理用药医嘱比例=（不合理用药医嘱份数/PIVAS调配医嘱份数）×100%；下降率=（2017年～2016年）数据/2016年数据×100%的绝对值。

2 结果

2.1 不合理用药医嘱总体情况

2016年1月～2017年12月我院PIVAS调配的医嘱总数、不合理用药医嘱数及其占全部医嘱的比例均呈下降趋势（表1）。

表1 不合理用药医嘱总体情况

2.2 不合理用药医嘱各病区分布

普外科、肿瘤科和急诊内科的不合理用药医嘱列前3位，儿科较少，皮肤风湿免疫科无不合理用药医嘱记录（表 2）。

2.3 不合理用药医嘱类型及构成比

溶媒选择不当和溶媒量使用不当占不合理用药医嘱主导地位，超剂量、配伍不当和频次不当占有一定份额（表 3）。

2.4 不合理用药医嘱涉及药品分类统计

不合理用药医嘱主要涉及11大类药品，消化系统用药、维生素、矿物质及营养类、抗菌药物和抗肿瘤药涉及的不合理用药医嘱较多（表4）。

表2 不合理用药医嘱在各病区分布

表3 不合理用药医嘱类型及构成比

部分医嘱存在多种不合理用药类型

表4 不合理用药医嘱涉及药品分类统计

3 讨论

3.1 不合理用药医嘱数总体情况

2017年与2016年比较，我院PIVAS医嘱总数、不合理用药医嘱及其占总医嘱数的比例均呈下降之势，其占比高于同类地区[4]。2015年初我院开始陆续引入美国医疗机构联合委员会国际部（Joint Commission International，JCI）的医院评审标准，于 2017 年 1月顺利通过JCI医院国际认证。JCI的核心理念是患者安全与持续质量改进[5]，药物管理和使用是JCI认证标准的核心内容之一。我院PIVAS依据JCI标准，建立和完善相应的制度和流程，鼓励质量持续改进，对药品管理与使用、高危药品管理与配置、调配差错处理、医嘱审核、员工教育与培训更加重视，保障了患者用药安全。JCI标准及其认证过程促进了PIVAS药学服务质量的提高，并有利于提高医院整体医疗安全[6]。本研究结果提示，在JCI标准下，不合理用药医嘱大幅下降，成效显著。

3.2 不合理用药

3.2.1 溶媒种类选择不当不适宜的溶媒可能会使药物发生理化变化，增加药物不稳定性，使之减效、失效或毒性增强，药物不良反应发生率增加[7]。常用溶媒有0.9%氯化钠注射液（0.9%NS）和5%葡萄糖注射液（5%GS）。

医嘱一：地塞米松磷酸钠注射液10 mg+0.9%NS 100 ml（静脉滴注，qd）。分析：地塞米松为糖皮质激素类药，主要用于过敏性、自身免疫性疾病和严重感染等。该药具有储钠排钾作用，可致水钠潴留，如用0.9%NS作溶媒，有加重地塞米松在人体内水钠潴留作用。有报道指出，糖皮质激素在应用过程中患者会出现四肢无力、皮肤过敏、低血钾和心率不稳等非特异性症状[8]。为防止或减少药品不良反应产生，建议严格按药品说明书使用，5%GS作溶媒为宜。

医嘱二：注射用盐酸吡柔比星20 mg+0.9%NS 100 ml（静脉滴注，qd）。分析：注射用盐酸吡柔比星说明书中规定“将本品加入5%GS或注射用水10 ml溶解（可静脉、动脉、膀胱注射），以免pH原因影响效价或混浊”。注射用吡柔比星难溶于0.9%NS，会产生沉淀，故应选用5%GS作为溶剂[9-10]。

医嘱三：多烯磷脂酰胆碱注射液697.5 mg+葡萄糖氯化钠注射液500 ml（静脉滴注，qd）。分析：该药说明书规定“严禁用含电解质的溶液（生理氯化钠、林格氏液等）稀释，只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释（如5%、10%GS和5%木糖醇溶液）”。多烯磷脂酰胆碱注射液含有大量的不饱和脂肪酸（如亚油酸和油酸），加入电解质可破坏乳化膜，增加乳剂的不稳定性[11]。多烯磷脂酰胆碱用0.9%NS稀释会产生白色浑浊，与多种药物存在配伍禁忌[12]。故应认真阅读说明书，严格按规定溶媒稀释使用。

药师与临床医师沟通说明原因后，让其按照正常的溶媒选择修改医嘱才予以配制。

3.2.2 溶媒量使用不合理药物稀释时，溶媒量的多少将直接影响药物的浓度和溶解度，过多过少都会影响药效，甚至增加药品不良反应发生率。溶媒量过多会使药物浓度降低致药效降低，或使输注时间延长增加不稳定性；溶媒量过少，使药物不能完全溶解而发生浑浊，或药物浓度过大对人体产生刺激及增加毒副作用。

医嘱一：依托泊苷注射液0.1 g+0.9%NS 250 ml（静脉滴注，st）。分析：说明书要求将本品需用量用0.9%NS稀释，浓度应≤0.25 mg/ml，静脉滴注时间≥30 min。此医嘱中，依托泊苷的浓度为0.4 mg/ml，与临床医师沟通后，更改为0.1 g加入0.9%NS 400 ml。

医嘱二：阿奇霉素注射液0.5 g+0.9%NS 100 ml（静脉滴注，qd）。分析：说明书要求将本品加入到250 ml或500 ml的0.9%NS或5%GS中，使最终阿奇霉素的浓度为1.0 ～2.0 mg/ml，静脉滴注。所有接受阿奇霉素浓度>2.0 mg/ml的志愿者均出现注射局部反应，其不良反应发生率与药物浓度过高有关[13]，故静滴时药液浓度不能太高。

医嘱三：注射用奥美拉唑钠40 mg+0.9%NS 250 ml（静脉滴注，qd）。分析：说明书要求临用前用10 ml专用溶剂注入到冻干粉小瓶内，溶解后加至100 ml的0.9%NS中静脉滴注。奥美拉唑钠含有亚磺酰基苯并咪唑结构，其水溶性差、理化性质不稳定，且易受pH值、重金属离子、氧化剂等多种因素影响，出现变色、浑浊、甚至产生沉淀，特别在酸性条件下，奥美拉唑化学结构发生变化，出现聚合和变色现象，pH值<7.0时，其溶解度也明显下降，长时间滴注有可能引起理化性质变化[14]。奥美拉唑用过多液体稀释后，pH降低，增加了药物的不稳定性[15]。故为确保药品稳定性和疗效，须严格依照说明书要求选择溶媒种类和体积，在规定时间内滴注完毕。

3.3 配伍不合理

在临床治疗中，多种药物联用较为普遍，药物间配伍不合理既影响治疗作用，又会引起严重的药品不良反应。

医嘱一：注射用红花黄色素150 mg+10%氯化钾注射液 5 ml+0.9%NS 250 ml（静脉滴注，qd）。《中药注射剂临床使用基本原则》[16]中规定：中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。该药说明书示：本品不得与其他药物混合滴注。故视为配伍不合理。

医嘱二：小牛血清去蛋白注射液1.0 g+门冬氨酸钾镁注射液 10 ml+5%GS 250 ml（静脉滴注，qd）。小牛血清去蛋白注射液说明书要求本品不宜与其他药物混合输注。该药含有多种游离氨基酸和肽，成分多种，与其他药物配伍后可能产生相互作用而致不良反应发生率增加及不溶性微粒增多。药品不良反应信息通报（第50期）《警惕门冬氨酸钾镁注射剂的严重过敏反应》[17]中指出：使用门冬氨酸钾镁注射剂时尽量单独用药。故视为配伍不合理，要求医师修改为单独输注。

医嘱三：钠钾镁钙葡萄糖注射液500 ml+注射用维生素C 2.0 g（静脉滴注，qd）。钠钾镁钙葡萄糖注射液说明书要求不应与含磷酸根离子或碳酸根离子的制剂配伍使用。而注射用维生素C的辅料中含有无水碳酸钠，故不宜配伍。

3.4 给药剂量不合理

药物剂量多少与药效强弱有关，剂量过大致毒性作用增强。因此，合适的剂量非常重要。

医嘱一：牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液3支+0.9%NS 250 ml（静脉滴注，qd）。该药说明书示：1 支/次，1 ～2次/d。

医嘱二：注射用氨溴索300 mg+0.9%NS 100 ml（静脉滴注，qd）。该药说明书示：成人及12岁以上儿童，2 ～3 次/d，15 mg/次，严重病例可增至 30 mg/次，慢速静脉注射。虽支持氨溴索大剂量超说明书剂量使用的有效性和安全性[18-19]，但应进一步分析其超剂量使用的影响因素，评价其合理性，以减轻患者经济负担[20]。

医嘱三：注射用三磷酸胞苷二钠80 mg+0.9%NS 500 ml（静脉滴注，qd）。该药说明书要求40 mg三磷酸胞苷二钠加入0.9%NS或5%GS 500 ml中缓慢静滴。该医嘱为超浓度使用，浓度过大或滴速过快易致胸闷、低血压等严重不良反应，因此应严格按说明书用法及用量使用。

3.5 给药频次不合理

给药频次是指某段时间内用药的次数，给药频次对于维持稳定的有效血药浓度甚为重要，如不按规定间隔时间给药，可使血药浓度波动较大，浓度过高发生中毒，浓度过低则无效。如抗菌药物的血药浓度在有效与无效浓度之间波动，可致细菌产生耐药性。按照药代动力学原理，半衰期是确定大多数药物给药频次的重要依据，但还需根据具体药物、患者身体状况和年龄等，适当调整给药间隔时间，以保持相对稳定的有效治疗浓度。

医嘱一：注射用头孢曲松钠1.0 g+0.9%NS 100 ml（静脉滴注，bid）。虽然注射用头孢曲松钠属于时间依赖性抗菌药物，应多次给药，但其半衰期长达8 h，通常剂量1 ～2 g，每24 h给药1次。

医嘱二：注射用香菇多糖1 mg+0.9%NS 100 ml（静脉滴注，qd）。该药说明书要求 1 瓶/次（1 mg），2 次/周。王培红[21]报道指出，免疫增强剂香菇多糖存在类似的不合理用药。

3.6 其他

重复用药。例1：注射用兰索拉唑30 mg+注射用泮托拉唑钠 80 mg+0.9%NS 100 ml（静脉滴注，bid）。两药均为质子泵抑制剂，合用无必要。例2：托烷司琼注射液 5 mg+0.9%NS 100 ml（静脉滴注，qd）和昂丹司琼注射液8 mg+0.9%NS 100 ml（静脉滴注，bid）同时使用。两药均为止呕药，可视为重复用药。尚有医嘱录入不当等错误。

综上所述，近2年来，在JCI标准下，我院合理用药水平不断提高，不合理用药医嘱大幅下降。PIVAS的建立为药师和临床医护人员构建了良好的沟通桥梁，药师可利用所学的专业知识，在药品混合配置前审核医嘱，对不合理用药医嘱及时干预，有效减少用药错误，提高了临床用药的安全性和有效性。

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