Article Info

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔，经过3周以上出现症状者，血肿大多广泛覆盖大脑半球的额、顶和颞叶[1-2]。据文献报道，我国CSDH发病率约为1/10万，已成为神经外科的常见病[3-4]。目前针对CS DH的治疗，主要以钻孔引流术（burr hole irrigation and drainage，BHID）为主，尽管该手术可明显缓解颅内高压症状，引流血肿效果较好，但仍会有残血及一定的复发率存在。如何减少残血量和降低术后复发率，已经成为CSDH研究热点之一[5]。本研究旨在探讨阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿术后残血的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会批准同意，选取2015年3月～2017年11月新兴县人民医院及云浮市人民医院收治的56例BHID患者作为研究对象，平均年龄（69.45±11.11）岁，将患者随机分为两组，观察组 28例，男 23例，女 5例；平均年龄（67.75±10.88）岁。对照组28例，男25例，女3例；平均年龄（71.14±11.07）岁。所有患者均知情同意本研究。纳入标准：①头颅CT扫描，颅骨内板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度阴影，单中线移位，侧脑室受压；②年龄＞18岁；③无对治疗药物过敏史；④无短期内服用阿托伐他汀史；⑤无严重心脏、肝脏、肾脏及胃肠道等严重系统性疾病；⑥无短期内服用激素、抗凝药物史。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

BHID治疗后，对照组采用常规术后治疗，包括高压氧治疗（2倍大气压），脑苷肌肽注射液（欧迪美，脑苷肌肽注射液，吉林四环制药有限公司，国药准字H22025046）8 ml。观察组在此基础上加用阿托伐他汀（立普妥，辉瑞制药有限公司，国药准字J20030048）一次20 mg，1次/d于晚上睡前吞服。两组患者均于术后第2～4天拔除引流管。

1.3 观察指标

1.3.1 血肿量手术结束后于术后当天、术后1周，术后6周、术后12周复查CT，根据CT检查测量参数及多田公式（Coniglobus formula）[6]计算血肿体积，换算成血肿量，分别记为 V0、V1、V6、V12。为避免测量误差，所有数据均由同1人测量3次，取平均值记录。多田公式：V（出血量）=a×b×c×1/2。a：最大血肿面积层面血肿的最长径，b：最大血肿面积层面上与最长径垂直的最长径，c：CT片中出现出血的层面数。

1.3.2 Markwalder分级 CSDH神经功能障碍分级采用Markwalder分级法，0级：患者无神经功能障碍；1级：患者出现轻微症状，如头痛，轻度的神经功能障碍，如腱反射不对称等症状；2级：患者出现嗜睡、定向错误，较重的神经功能障碍，如轻偏瘫等症状；3级：患者出现木僵、浅昏迷，严重的神经功能障碍，如偏瘫等症状；4级：患者出现昏迷，对疼痛刺激无反应，去大脑强直，去皮层强直等症状。于术后当天、术后1周，术后6周、术后12周进行Markwalder分级评估，分别记为 M0、M1、M6、M12。

1.3.3 术后复发的判定与术后初次CT检查结果比较，患者任意一次CT检查结果显示血肿量增加30%，或临床症状加重，或Markwalder分级级别升高。1.4统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用配对t检验，有序等级资料比较采用Mann-Whitney检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗期间残血量的比较

两组患者V0、V1时间点的残血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组 V6、V12时间点的残血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗期间残血量的比较（ml，

±s）

2.2 两组患者治疗期间Markwalder分级的比较

两组患者术后 M0、M1、M6 时 Markwalder分级情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者M12时的Markwalder分级情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗期间Markwalder分级的比较（例）

2.3 两组患者BHID治疗后复发情况的比较

治疗12周，对照组复发3例，复发率为10.71%；观察组复发0例，复发率为0.00%。两组患者的复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

CSDH的病理生理机制主要与血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、炎症介质（inflammatory mediator，IM）、局部凝血功能障碍、纤溶酶原降低、脑血管粥样硬化有关[7-9]。大量研究显示，CSDH中含有大量的VEGF，而VEGF可促使新生血管结构和功能出现改变，血管壁通透性增加，进而使血管内血浆和有形物质透过结构功能改变的血管壁进入血肿部位，加重CSDH或引起复发[10-12]。同时，CSDH会引起增生出血性炎症，产生大量的炎症介质，与上述VEGF共同刺激新生结构功能改变的血管生成，此外还可引起血肿腔渗透压增高，使血液持续渗出，促进CSDH的恶化[13-14]。Richard等[15]研究显示，CSDH内渗出物成分中组织纤溶酶原激活物（tissue type plasminogen activator，tPA）、D-二聚体（D-Dimer）、纤维蛋白（原）降解产物（Fibrin/Fibrinogen Degradation Products，FDP）明显增高，纤溶酶原降低，这些因素共同作用使CSDH血肿腔内呈现一种纤溶亢进的状态，从而导致病情的发展。脑部血管粥样硬化的发生，也会促使CSDH的加重，这与血管脆性改变密切相关[16]。

以往研究已经证实，阿托伐他汀可用于CSDH保守治疗[17-18]。阿托伐他汀为HMG-CoA还原酶的选择性、竞争性抵制剂，同时还可抑制胆固醇的合成而降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，此外，阿托伐他汀还有抗炎和改善纤溶状态及修复受损血管内皮的作用。在保守治疗CSDH方面，阮琦[19]认为对于血肿量小的患者，阿托伐他汀具有安全且显著的治疗效果，可明显降低血肿体积。

本研究在行BHID后应用阿托伐他汀，较好地促进了残血量的吸收。这可能与阿托伐他汀促进血管成熟、降低VEGF和IM表达有关，成熟的血管能有效减少渗出物的通透，VEGF和IM表达降低可为残血吸收提供良好的环境。尽管以往研究认为阿托伐他汀只适用于血肿量小、占位症状不明显且无脑疝危险的患者，但是对于BHID术后的恢复治疗具有明显的积极作用，能够有效控制病情发展，促进残血吸收。

本研究在行BHID后应用阿托伐他汀，较好地降低了Markwalder分级。这可能与血肿内血液被清除有关，血肿的压迫导致Markwalder分级的升高，手术后大部分血液被清除，Markwalder分级得到改善，观察组较对照组比较，可进一步维持残血量并促进残血量的吸收，特别是在术后第12周，阿托伐他汀的作用开始显现。

本研究在行BHID后应用阿托伐他汀，较好地降低了术后复发率。对照组复发病例是3例，观察组复发病例是0例，这可能与阿托伐他汀能够促进残血吸收有关，两组间比较无统计学差异，这可能与研究样本量较少有关，在今后的工作中应继续增加病例，完善观察。

CSDH主要发生于老年病人，而高血脂、冠心病及其危症等心脑血管疾病也多发生于老年人，对于老年人群，如发生CSDH，服用阿托伐他汀既可以改善血脂、降低心脑血管疾病危险因素，又可以作为保守治疗药物，如需要手术，还可作为BHID术后辅助治疗，促进术后残血吸收，降低Markwalder分级，改善患者临床症状，值得进一步推广。

[参考文献]

[1]Ishikawa T，Endo K，Endo Y，et al.Neuro-endoscopic surgery for multi-lobular chronic subdural hematoma[J].No Shinkei Geka，2017，45（8）：667-675.

[2]孙飞，杨阳，孙建新，等.慢性硬膜下血肿术后复发的危险因素[J].山东医药，2016，56（15）：69-70.

[3]Wang D，Li T，Tian Y，et al.Effects of atorvastatin on chronic subdural hematoma：a preliminary report from three medical centers[J].J Neurol Sci，2014，336（1）：237-242.

[4]卢峰，林世水，魏德.阿托伐他汀钙片配合负压密闭钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的效果分析[J].中国当代医药，2016，23（9）：51-53.

[5]陈亮，沈峥.影响慢性硬膜下血肿复发的相关因素[J].浙江创伤外科，2016，21（6）：1123-1124.

[6]ZhuY，QiS，WuH，etal.Studyontheimprovementofconiglobus formula based on subdural hematoma volume estimates[J].Neurosurg Quart，2015，25（2）：275-279.

[7]Edlmann E，Giorgi-Coll S，Whitfield PC，et al.Pathophysiology of chronic subdural haematoma：inflammation，angiogenesis and implications for pharmacotherapy[J].J Neuroinflamm，2017，14（1）：1-13.

[8]Dobran M，Iacoangeli M，Scortichini AR，et al.Spontaneous chronic subdural hematoma in young adult：the role of missing coagulation factors[J].G Chir，2017，38（2）：66-70.

[9]Hua C，Zhao G，Feng Y，et al.Role of matrix metalloproteinase-2，matrix metalloproteinase-9，and vascular endothelial growth factor in the development of chronic subdural hematoma[J].J Neurotraum，2016，33（1）：65-70.

[10]Weigel R，Hohenstein A，Schilling L.Vascular endothelial growth factor concentration in chronic subdural hematoma fluid is related to computed tomography appearance and exudation rate[J].J Neurotraum，2014，31（7）：670-673.

[11]Alkhachroum AM，Vaca GFB，Sundararajan S，et al.Postsubdural hematoma transient ischemic attacks：hypoperfusion mechanism supported by quantitative electroencephalographyandtranscranialdopplersonography[J].Stroke，2017，48（3）：e87-e90.

[12]高闯，江荣才.慢性硬膜下血肿的发病机制及药物治疗新策略[J].中华神经医学杂志，2015，14（12）：1293-1296.

[13]FuS，LiF，BieL.Drugtherapyforchronicsubduralhematoma：bench to bedside[J].J Clin Neurosci，2017，S0967-5868（17）30549.

[14]陶志强，高国一，冯军峰，等.亚急性硬膜下血肿病理机制的再探讨[J].医学研究杂志，2015，44（7）：117-121.

[15]Richard SA，Wu M，Lin D.Traumatic subdural effusion evolving into chronic subdural hematoma[J].Open J Mod Neurosurg，2014，5（1）：12-22.

[16]Tamura R，Takahashi S，Kamamoto D，et al.Crowned dens syndrome occurred in a patient after simple drainage for chronic subdural hematoma：a case report[J].NMC Case Rep J，2017，4（1）：15-17.

[17]Liu H.Retraction：effect of atorvastatin on resolution of chronic subdural hematoma：a prospective observational study[J].J Neurosurg，2017，126（2）：651.

[18]杨晓清，曾上飞，王朝晖.不同剂量阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿研究[J].中国现代医生，2017，55（1）：80-83.

[19]阮琦.阿托伐他汀联合中药治疗慢性硬膜下血肿的观察[J].中国当代医药，2015，22（8）：151-153.