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失眠在临床极为常见，失眠按与其它疾病的共患关系分为单纯性和共病性两类，单纯性失眠无明确共患病，被认为是一种独立的疾病，共病性失眠与其他疾病同时发生，并很难确定其与这些疾病间的因果关系，这些共患病包括精神障碍、躯体疾病以及除失眠之外的其他睡眠障碍[1-2]。临床上共病性失眠极为常见，尤其是与焦虑症和抑郁症共病的失眠，占失眠的大多数[3]。焦虑症的失眠症状非常突出，且是核心症状，70%～90%焦虑症患者有睡眠困扰[4]，为了准确表述焦虑症和失眠的关系，本研究使用失眠共病焦虑症来表示焦虑症的失眠症状。

专门针对失眠的认知行为疗法（cognitive behavior treatment for insomnia，CBT-I）是失眠治疗的常见手段之一，其对于单纯性失眠的疗效十分明确，短期与催眠药相当，长期则更优，且疗效能在治疗停止后持续半年[5]，但对于临床上极为常见的与焦虑症共病的失眠是否有效，目前尚无定论。本研究对比其与失眠心理健康教育对该类失眠的疗效，旨在探讨CBT-I对于焦虑症失眠症状的临床效果，从而为该病找到更多治疗手段，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年9 月～2016年9月，我院通过张贴海报的形式纳入36名受试者。纳入标准：年龄18～60周岁，性别不限，文化程度为初中以上；符合ICD-10“广泛性焦虑障碍”临床诊断标准[6]；失眠严重程度指数量表评分≥15分；患者必须了解本研究的内容,并签署知情同意书。排除标准：伴有符合ICD-10诊断标准的“广泛性焦虑症”之外的其他精神疾病；伴有不稳定的躯体疾病；伴有昼夜节律障碍、异态睡眠、发作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征等原发性失眠疾病；研究时正在服用褪黑素受体激动剂、抗精神病药、抗组胺药、肌肉松弛药、镇静类抗抑郁药等对睡眠有影响的药物[7]。本研究经过我院医学伦理委员会批准同意，每位受试者均签署了相关知情同意书。36例患者采用随机数字表法分为两组，每组各18例。本研究进行过程中，有3例患者无法耐受而退出，其中2例无法坚持使用刺激控制和睡眠限制，1例无法接受反复的多导睡眠监测，故而有33例患者完成研究，治疗组16例，对照组17例。其中男16 例，女 17 例，平均年龄（47.8±12.9）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者一般资料的比较（

±s）

1.2 方法

患者均服用草酸艾司西酞普兰（四川科伦药业有限公司，生产批号 B140702087、B150703087）10 mg/d。治疗组接受CBT-I治疗，为一种短程标准化的心理治疗方法，由睡眠健康教育、行为治疗与认知治疗三部分组成[8]，本研究由两名经过专业培训的心理治疗师具体实施，以团体治疗的形式，每周晤谈1次，连续6周；对照组接受失眠相关健康教育，以团体治疗的形式，每周1次，连续6周（单一使用失眠相关健康教育疗效欠佳[9]，故将其作为对照治疗措施）。每位受试者在干预前及干预后分别接受以下检查：汉密尔顿焦虑量表（hamilton anxiety scale，HAMA）评分、失眠严重程度量表（insomnia severity index，ISI）评分、多导睡眠监测（polysomnography，PSG）。

1.3 观察指标及评价标准

焦虑状态的监测使用汉密尔顿焦虑量表（HAMA），该量表为他评量表，有14个症状项目，每个项目采用0～4分的5级评分法，0分表示无症状，1分表示症状轻，2分表示中等，3分表示重，4分表示极重，所有项目的总分能较好地反映焦虑症状的严重程度。总分≥29分，可能为严重焦虑；21～28分，肯定有明显焦虑；14～20 分，肯定有焦虑；7～13 分，可能有焦虑；＜7 分，无焦虑症状。失眠情况的监测使用失眠严重程度量表（ISI），该量表为自评量表，有7个项目，前3个项目分别为失眠的三种症状，后4个项目为这些症状所造成的各种影响，每个项目也采用0～4分的5级评分法，所有项目的总分可以反映两周内失眠的严重程度。0～7分表示无临床上显著的失眠症，8～14分表示阈下失眠症，15～21分表示中重度临床失眠症，22～28分表示重度临床失眠症[10]。睡眠状况的监测采用多导睡眠监测（PSG），其衡量睡眠的具体指标为总睡眠时间、睡眠效率、深睡眠百分比。总睡眠时间为睡眠监测过程中熄灯和开灯之间的所有睡眠时间；睡眠效率为总睡眠时间/总记录时间；深睡眠百分比为3期睡眠时间占总睡眠时间的百分比[11]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者失眠和焦虑量表评分的比较

两组患者干预前的ISI、HAMA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者干预后的 HAMA、ISI评分均下降，且治疗组患者干预后的HAMA、ISI评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者失眠和焦虑量表评分的比较（分，

±s）

2.2 两组患者睡眠情况的比较

两组患者干预前的睡眠效率、深睡眠百分比、总睡眠时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组干预后的睡眠效率、深睡眠百分比均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的总睡眠时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者睡眠情况的比较（

±s）

3 讨论

本研究结果显示，CBT-I可以有效缓解与焦虑症共病的失眠，在主观失眠症状方面，可以显著减少ISI量表评分，在客观睡眠监测方面，可以增加睡眠效率。在CBT-I治疗失眠共病抑郁症的研究中，也有类似发现[9-12]。本研究结果显示，CBT-I可以增加深睡眠百分比，这与Pchelina等[13]的研究结果相一致。

CBT-I的作用机制为尽量减少夜间在床睡眠时间，增加白天清醒时间，这样虽然不能增加睡眠总时间，但可以减少入睡时间和睡眠后清醒时间，从而可以提高睡眠效率，增加深睡眠百分比，并改善失眠的主观体验。

本研究显示，CBT-I除了可以改善失眠外，还可以减轻与之共病的焦虑症的严重程度，这与两个相关荟萃分析的结论一致[14-15]。在抑郁症[9]、持续妄想障碍[16]、创伤后应激障碍[17-21]共病失眠的相关研究中，也发现该疗法既可以改善失眠，也可以减轻这些精神障碍本身的严重程度，提示对共病失眠的有效心理治疗可以辅助精神疾病的治疗[22]。

关于CBT-I减轻焦虑症的机制目前尚无研究涉及，但有可能与心理治疗的作用机制有关。任何流派心理治疗起作用的基础，均是首先通过与治疗师建立良好的治疗关系，然后将内心的痛苦宣泄出来，并将出问题的场景进行复述，失眠认知行为治疗也是在此基础上通过进行针对失眠的各种行为治疗，矫正关于失眠的错误信念并进行关于睡眠的健康教育而起作用的。在这种人与人的交流过程中，患者得到了尊重和关怀，其焦虑症状自然会有所缓解，即使这种方法只针对失眠而忽略其焦虑症状。

到目前为止，鲜有研究探讨CBT-I对于失眠共病焦虑症的疗效 [22]，本研究提示其既可以改善失眠症状，也可以缓解焦虑症本身，故而对于该病的治疗有重要意义，值得推广。当然，该疗法的推广需要大量有经验的心理治疗师作为基础，而这是我国目前有所欠缺的。本研究的不足为样本数量偏小，故而所得结论需要被大样本研究进一步验证；另外，由于各种原因，本研究未对该疗法的远期疗效进行评估，故而未能探明该治疗结束后疗效能否维持，这也需要后续的研究进一步探讨。

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