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随着我国社会的进步和交通运输业的发展，人们出行使用的交通工具越来越多，同时伴随而来的交通事故也越来越多。高能量和高动量颌面部骨折在颌面部创伤中的构成比不断提高，其显著特点是多处创伤，即在颌面部骨折发生的同时，全身其他部位也发生创伤[1]。头颈部是人体的生命中枢，由于解剖位置关系，容易受到外伤后造成颌骨骨折并常常伴有颅脑损伤[2]。对于这类患者，一直以来，临床医生强调优先抢救生命[3]，待颅脑损伤治愈后再考虑颌骨骨折的治疗。颅脑损伤的恢复时间非常长，很多患者受伤1～2个月后都还会有头晕等不适症状[4]。同时颌面部的血供非常丰富，颌骨骨折愈合快，骨折2周即可纤维畸形愈合[5]，若颅脑损伤的处理超过2周以上，即会给颌骨骨折的治疗带来困难，且上下颌的咬合关系也常不能得到较满意的恢复[6]，因患者不能正常进食而影响颅脑损伤的恢复，这样不仅影响患者的生活质量，同时加重了患者的经济负担。目前对于颌骨骨折伴发颅脑外伤是否适宜同期手术，在临床上仍有一定的争议[7]。因此，探讨同期或早期进行颅脑损伤及颌骨骨折手术的可能性具有非常重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2016年6月～2017年12月在我院就诊的颌骨骨折伴发颅脑损伤的患者80例，所有患者均告知本人及（或）其家属不同时期行颌骨骨折手术的风险及利弊，患者及（或）其家属自主选择手术时机，并签署同意书。根据患者的病情及患者的意愿，将手术患者分为同期手术组、早期手术组和延期手术组。三组患者分别在不同时期进行颌骨骨折手术。同期手术组30例：男18例，女12例；平均年龄42岁；早期手术组27例：男16例，女性11例；平均年龄40岁；延期手术组23例：男12例，女11例；平均年龄41岁。受伤原因包括交通事故、高处坠落、打架斗殴、运动及工伤等。颌骨骨折部位包括上颌骨LefortⅠ型10例（12.5%）；上颌骨 LefortⅡ型 18 例（22.5%）；上颌骨LefortⅢ型16例（20.0%）；下颌骨单发部位骨折（单纯髁部、下颌角部、体部等1个部位骨折）15例（8.3%）；下颌骨多处骨折（下颌骨髁部、下颌角部、体部等2个或多个部位骨折）10例（19.4%）；上下颌骨同时骨折的11例（13.8%）。本研究已经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对所有患者进行Glasgow昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）评分[10]评分，GCS 评分＜8 分，为重度颅脑损伤；GCS评分8～12分，为中度颅脑损伤；GCS评分12～15分，为轻度颅脑损伤。同期手术组包括轻度颅脑损伤26例，中度颅脑损伤4例。早期手术组包括轻度颅脑损伤7例，中度颅脑损伤20例。延期手术组包括中度颅脑损伤20例，重度颅脑损伤3例。同期手术组即患者在行颅脑手术的同时或者受伤24 h内，在患者生命体征平稳时，由神经外科医生和麻醉医生共同评估患者可以耐受同期行颌骨骨折手术。早期手术组即患者行颅脑手术时不宜进行颌骨骨折手术，但是在受伤1周内完成颌骨骨折手术。延期手术组即患者受伤2周后进行颌骨骨折手术。有3例患者的GCS评分＜8分[8]，属于重度颅脑损伤患者，其可能长期处于昏迷靠呼吸机维持生命或者处于植物状态，故其进行颌骨骨折手术治疗的必要性还有待讨论。因此这3例患者暂时先进行颅脑损伤治疗，未进行颌骨骨折手术治疗，其余77例患者皆进行了颅脑损伤治疗及颌骨骨折手术治疗。在全身麻醉情况下，根据受伤部位及骨折情况，采取不同的手术切口及骨折复位固定方式[9]，包括口内（前庭沟）、口外（头颅冠状向、下颌下缘、耳屏前等）切口，微、小钛板钛钉固定方式。

1.3 观察指标

术后1周内对患者进行复查GCS评分及血常规、肝肾功能、体温等；术后1个月复查患者的咬合关系及张口度情况[11]。术后GCS评分下降3分以上者[12]，提示颅脑损伤加重者，记为阳性；白细胞＞12×109/L，肝肾功能提示异常者，体温＞38.3℃或者＜36℃，均记为阳性。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术后1个月治疗效果的比较

术后1个月，同期手术组咬合关系正常29例（96.7%），张口度为（33.5±2.2）mm；轻度咬合关系紊乱1例，经正畸治疗及调合治疗后改善。早期手术组中，咬合关系正常 20 例（74.1%），张口度为（30.5±3.2）mm；错牙合畸形7例，面部明显畸形1例，张口受限1例，眶下区麻木2例。延期手术组中，咬合关系正常10例（50.0%），张口度为（26.5±1.2）mm；错牙合畸形 8 例；面部明显畸形3例；张口受限3例；视力下降、闭眼不全或者眶下区麻木2例。同期手术组的咬合关系正常率高于早期手术组、延期手术组，错牙合畸形率、张口受限率均低于早期手术组、延期手术组（P＜0.05）（表1）。

表1 三组术后1个月治疗效果的比较[n（%）]

2.2 三组GCS评分阳性、血常规及肝肾功能指标阳性率的比较

三组患者的GCS评分、血常规及肝肾功能指标阳性率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 三组GCS评分阳性、血常规及肝肾功能指标阳性率的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 颌骨骨折伴发颅脑损伤患者的紧急处理原则

颌骨骨折伴发颅脑损伤的患者若出现昏迷、躁动、抽搐、休克等危及生命的症状，应该在第一时间抢救生命。保持呼吸道通畅，必要时进行气管切开。建立静脉通道，完善全身CT及MRI等检查，以免遗漏胸腹部损伤[13]。

3.2 颌骨骨折的不同时期手术

在患者完成颅脑减压清除颅脑血肿及排除胸腹部等重要脏器损伤后，若患者的生命体征平稳应积极对颌骨骨折进行同期或早期手术。错过了同期或早期救治的机会容易形成错位愈合、咬合错乱、面部畸形，不但加大了延期手术的难度，而且也影响延期手术的治疗效果，往往错位愈合患者的延期手术疗效很难达到同期或早期手术的疗效[14]，且患者需要承受更严重的手术创伤，严重影响其身心健康。本研究结果显示，同期手术组的咬合关系正常率高于早期手术组、延期手术组，错牙合畸形率、张口受限率均低于早期手术组、延期手术组（P＜0.05）；三组患者的GCS评分、血常规及生化指标阳性率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示早期进行颌骨骨折复位固定术是可行的。因此，只要患者能耐受、生命体征平稳，应该积极进行同期或早期的颌骨骨折复位固定术。

3.3 手术方法

口腔颌面部因其解剖位置是麻醉插管部位又是手术部位。因此，手术过程中要注意保护麻醉插管，及时吸出气管内的痰液、血液，必要时可采用气管切开[15]。手术切口要注意美观，口外切口多在头颅冠状切口、下颌骨下缘、耳屏前等部位；口内切口可从前庭沟处进行[16]。直视状态下可以采用钛板钛钉精确复位骨折断段，咬合关系一般良好，大多数不用进行颌间牵引，这样有利于保持患者的口腔卫生，同时有利于其术后吸痰，保持呼吸道通畅[17]。早期恢复患者的咬合可以促进患者营养的补充，加速其伤口愈合。

综上所述，颌骨骨折合并颅脑损伤的患者在生命体征平稳，患者能耐受手术及麻醉的情况下，可以同期或早期进行颌骨骨折复位固定术。

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