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脑卒中（Stroke）是常见的心脑血管病，具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，在所有心脑血管病死亡中，脑卒中居第二位[1]。吞咽障碍为脑卒中后常见的一种并发症，急性卒中后吞咽障碍的发生率为37%～78%[2]。临床主要表现为进行性吞咽困难、误咽、误吸等，不仅影响营养摄入造成机体营养代谢失调，造成饮食困难，导致营养不良，还会导致食物残渣、口腔分泌物等误吸至气管和肺，引起反复肺部混合性感染，严重者甚至出现窒息而危及生命[3]。临床上常采用吞咽障碍治疗仪电刺激治疗、吞咽训练法、进食功能训练、心理干预等方法治疗卒中后吞咽障碍患者。本研究在常规吞咽功能训练等康复治疗基础上，对比研究了神经肌肉电刺激（neuromuscular electric stimulation，NMES）治疗和呼吸训练对改善脑卒中后吞咽障碍的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月～2018年1月我院收治的46例急性脑卒中后吞咽障碍的患者作为研究对象。按照随机数字表法分为对照组（16例）、呼吸训练治疗组（15例）和NMES治疗组（15例）。对照组男10例，女6例；平均年龄（59.5±5.3）岁。呼吸训练治疗组男10例，女5例；平均年龄（62.5±5.8）岁。NMES 治疗组男 9 例，女6例；平均年龄（59.5±6.5）岁。纳入标准：①经 CT或MRI检查证实为脑卒中；②经吞咽筛查量表（Eating Assessment Tool-10，EAT-10）中文版[4]确认存在吞咽功能障碍；③患者认知功能正常，能配合治疗，生命体征稳定；④无康复训练以及NMES治疗的相关禁忌证。排除标准：①患者病情危重；②其他神经系统疾病导致的吞咽功能障碍；③存在严重认知功能障碍，无法配合相关治疗等；④经检查为真性球麻痹者。所有患者和家属均签署治疗知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

对照组患者除进行常规的治疗和护理措施外，还给予吞咽功能训练[5]，具体训练内容如下。①间接训练：包括发音运动训练，主动、被动、抗阻力等舌部运动，面肌训练等对摄食-吞咽相关器官进行功能训练。冰棉签冷刺激：用冰棉签在咽腭弓左右滑动，可以诱发吞咽反射。②直接训练：包括对进食体位、食物性状、食物入口的位置等在进食时采用直观的训练措施。进食的体位取坐位或取躯干30°仰卧位，头部向前，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧；食物应首选偏凉糊状食物，放在健侧舌后部或健侧峡部，有利于食物的吞咽；一口量：最适于吞咽的每口摄入量，正常人约为20 ml，吞咽障碍患者摄食训练一口量开始以2～4 ml为宜；代偿训练：侧方吞咽、空吞咽与交替吞咽、用力吞咽、点头样吞咽、低头吞咽等。常规吞咽训练每天练习30 min，每周练习5次，连续训练4周。

呼吸训练治疗组在吞咽训练的基础上，辅以呼吸功能训练[5]，具体训练内容如下。①缩唇呼吸训练：吸气时让气体从鼻孔进入，呼气时口唇缩成 “吹口哨”状，使气体通过缩窄的口形徐徐将肺内气体轻轻吹出，每次呼气持续4～6 s，吸气和呼气时间比成1∶2，每天练习3次，每次10 min。②腹式呼吸训练：患者取卧位或坐位，尽量放松身体，先闭口用鼻深吸气，腹部隆起，然后缩唇慢慢呼气，腹部尽量回收，缓缓吹气同时双手逐渐向腹部加压，促进气体排出。呼吸要深而缓，频率每分钟8～10次，每天数次。③主动循环呼吸训练：由呼吸控制、胸廓扩张运动及用力呼气3部分组成，呼吸控制指患者进行平静呼吸，胸廓扩张运动指患者进行深呼吸，用力呼气指患者练习呵气动作。吸气阻力训练：使用阻力训练器，对着管口深吸气，开始每天训练10 min。呼吸训练每天练习30 min，每周练习5次，连续训练4周。

NMES治疗组在吞咽训练的基础上，配合神经肌肉电刺激治疗。采用吞咽神经肌肉电刺激治疗仪（SST-1，广州市三甲医疗信息产业有限公司），刺激强度为0～50 mA，治疗时输出强度的大小根据病情调节，以患者可耐受为限。按产品说明书要求，沿颈正中线垂直排列所有电极，将第一电极刚好放置于舌骨上方，第二电极紧挨第一电极下放置，置于甲状软骨上切迹下方。治疗时先选择适宜的治疗设置通道，以患者适应并能见到吞咽动作为最佳，刺激同时嘱患者配合做吞咽动作。每天治疗1次，每次治疗20 min，一般12～15 d为一个疗程，间隔3～5 d后再进行下一个疗程，连续治疗两个疗程，共4周。

1.3 观察指标及评价标准

治疗前、治疗4周后均采用洼田饮水试验和EAT-10量表对患者的吞咽功能进行评定。

洼田俊夫饮水试验[6]：患者取坐位或半卧位，喝下30 ml温开水，根据患者饮水过程中有无呛咳及饮水时间分为Ⅰ～Ⅴ级。Ⅰ级：能一次顺利的将水咽下；Ⅱ级：分两次以上咽下，无呛咳；Ⅲ级：能一次咽下但有呛咳；Ⅳ级：分两次以上咽下，有呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳不能全部咽下。级数越高表明患者吞咽功能越差。疗效评价标准：经治疗后患者吞咽功能障碍消失，饮水试验评级为Ⅰ级，为治愈；吞咽功能障碍明显改善，饮水试验评级提高2级以上，为显效；吞咽功能障碍改善，饮水试验评级提高1级，为有效；吞咽功能障碍改善不明显，饮水试验评级未提高，为无效。显效率=（治愈+显效）例数/总例数×100%。

EAT-10吞咽筛查量表评估：EAT-10量表中包含10项吞咽障碍相关的问题，每项评分分为4个等级，0为无障碍，1为轻度障碍，2为中度障碍，3为重度障碍，4为严重障碍。根据王如蜜等[7]的研究，总分≥1分视为吞咽功能异常，得分越高表示吞咽功能越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后洼田饮水试验评级结果的比较

治疗前三组患者洼田饮水试验分级结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者治疗4周后洼田饮水试验分级均优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；NMES治疗组和呼吸训练治疗组的洼田饮水试验分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 三组患者治疗前后洼田饮水试验评级结果的比较（例）

2.2 三组患者治疗后的效果比较

对照组治疗后的显效率为50.0%，呼吸训练治疗组为60.0%，NMES治疗组为73.3%，三组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 三组治疗后的效果比较（例）

2.3 三组患者治疗前后EAT-10量表评分的比较

三组患者治疗前的EAT-10评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组治疗后的EAT-10量表评分较治疗前降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。呼吸训练治疗组治疗后的EAT-10评分低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；NMES治疗组患者治疗后的EAT-10评分低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。NMES治疗组治疗后的EAT-10评分低于对照组和呼吸训练治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 三组患者治疗前后EAT-10量表评分的比较

与对照组治疗后比较，*P＜0.05；与呼吸训练治疗组治疗后比较，#P＜0.05

3 讨论

急性脑卒中患者吞咽障碍发生的主要机制是由于其延髓吞咽中枢及相关神经受损，从而导致吞咽过程的异常。研究显示，吞咽障碍是脑卒中生存时间最主要的影响因素之一[8]，不仅可导致营养不良和肺部并发症的发生风险升高，而且由于极易出现吸入性肺炎，不仅降低了患者的生活质量，更增加了患者的死亡风险。目前，治疗吞咽障碍较为广泛使用的方法是NMES，是一种低频电刺激，通过刺激外周神经来引起肌肉收缩，激活肌肉。其治疗原则是把电极放置于患者颈部、面部等，通过输出电流，对喉返神经、舌下神经等吞咽相关神经进行刺激，以加强吞咽肌肉的活动，使吞咽的反射弧重新建立或恢复，从而改善患者的吞咽功能[9]。NMES治疗效果确切，对于脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能恢复明显，目前已是脑卒中后吞咽障碍患者的常用治疗措施[10]。最新版的《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2017年版）》指出，对于依从性较好的吞咽障碍患者，表面肌电生物反馈训练有较多的循证支持，配合用力吞咽等吞咽功能训练，肌电触发电刺激方法的效果更好[11]。

近年来的研究提示，呼吸功能减退与吞咽功能障碍的发生密切相关。卒中患者不仅容易发生吞咽障碍，还会出现明显的呼吸功能减退，而呼吸功能障碍会进一步加重吞咽障碍，容易引起呛咳或误吸，导致发生肺部感染的风险增高[12]。因此在临床工作中，已有学者将呼吸训练应用于卒中后吞咽障碍患者，结果提示呼吸功能训练能显著提高患者的呼吸功能，降低吞咽功能障碍导致的卒中后肺炎发生风险[13]。章志超等[14]的研究也显示，呼吸训练能进一步改善脑卒中患者的吞咽功能及肺功能，其疗效优于单纯吞咽功能训练。

虽然急性脑卒中后发生吞咽障碍的比率高，并发症严重，但是在临床中常常未对吞咽障碍进行系统的评估和诊断，主要原因在于临床中缺乏简单可行的评估筛查工具。视频透视吞咽功能检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）是诊断吞咽障碍的金标准[15]，但是VFSS需要特殊的设备及专业的评估人员，因此该检查在广大基层医院并未开展。EAT-10是由Belafsky等[16]开发的吞咽困难筛查工具，迄今已在意大利、西班牙等国家使用，是一项有效的、可靠的、症状特异性评估工具。2013年，中国的专家将EAT-10翻译成中文版吞咽筛查量表，不仅可以用来筛查吞咽障碍患者，也用其治疗后评估疗效。研究显示[17]，EAT-10有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征，与饮水试验合用可提高筛查试验的敏感性和特异性，是《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2017年版）》[18]中推荐使用的吞咽困难评估工具。

康复训练是改善吞咽障碍的必要手段，既往针对卒中后吞咽功能障碍的康复治疗主要集中于单纯吞咽功能训练或NMES，目前临床上对脑卒中患者吞咽障碍的治疗护理倾向于采取多种方法综合治疗。陆敏等[19]探讨了神经肌肉电刺激疗法与电针治疗脑卒中所致吞咽障碍的临床效果，结果显示电刺激疗法和电针均可明显改善脑卒中所致吞咽障碍，此外尤以电刺激疗法作用更佳。

本研究中，对照组和两个治疗组大多数患者吞咽功能均有不同程度恢复，但NMES治疗组显效率明显高于对照组和呼吸训练治疗组（P＜0.05）。三组患者治疗后EAT-10量表评分均明显较治疗前降低，但NMES治疗组疗效更明显。本研究结果显示，神经肌肉电刺激治疗联合吞咽训练或呼吸训练联合吞咽训练的综合治疗方案均可明显改善脑卒中所致吞咽障碍，对吞咽功能障碍的疗效显著优于单纯的吞咽训练康复治疗。此外，神经肌肉电刺激联合吞咽康复训练的方法作用更佳，值得临床推广应用。但本研究的不足之处在于每组患者的样本量较小，此外由于观察的时间限制未能对呼吸训练以及吞咽功能训练的长期疗效进行随访，在一定程度上影响了结果的准确性。在后续的研究中，应扩大样本量，进一步完善临床试验设计，优化疗效评价指标，以期获得更准确可靠的研究结论。

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