Article Info

重症监护室（ICU）以收治病情危重多变的患者为主，需随时面临患者的抢救。气管插管因其操作简单、效果可靠，被广泛用于ICU危重患者的急救。但气管插管也可使患者正常的结构功能受到影响，失去鼻部对吸入气体加温、加湿及净化的作用，因此，进行有效的人工气道管理、及早拔除气管插管是促进患者顺利康复的关键因素[1]。目前，临床上气管插管患者拔管后一般采用普通鼻导管或面罩给氧，但由于这类氧疗方式没有加温装置，湿化效果不可控，当氧流量偏大时，患者容易出现呼吸道干燥、鼻咽部不适等症状[2]。如何为气管插管患者拔管后提供安全、有效的氧疗一直是临床关注的重点问题。高流量氧气湿化治疗（humidified high-flow nasal cannulae，HHFNC）是一种区别于传统低流速氧疗的治疗方法，其可灵活控制吸入气体的温度和湿度、具有气道正压支持等优点，近年来正逐渐应用于临床患者的氧疗中[3]，但目前关于其对气管插管患者拔管后的应用效果主要以国外研究为主[4-5]，国内相关研究尚不多见。因此，本研究从安全性和有效性的角度探讨HHFNC在ICU气管插管拔管后患者中的应用效果，以期为国内临床相关患者的护理提供有益借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月～2017年10月我院重症医学科收治的80例行气管插管拔管后的患者为研究对象。纳入标准：①年龄18～80岁；②机械通气时间＞24 h；③符合气管插管拔管指征，且拔管后PaO2/FiO2≤300；④患者及家属对本研究知情同意。排除标准：①气管切开术患者；②妊娠患者；③患有精神疾病不能配合操作者；④拔管前患有呼吸道感染或炎症者；⑤医嘱禁忌者。采用随机数字表法，将患者分为对照组和实验组，每组各40例。对照组男26例，女14例；年龄28～79 岁，平均（42.61±16.72）岁；外科大手术后 20 例，呼吸系统疾病10例，心脑血管疾病5例，药物中毒5例；APACHEⅡ评分（15.83±1.75）分。实验组男 24 例，女16 例；年龄 30～77 岁；平均（41.35±15.29）岁；外科大手术后18例，呼吸系统疾病11例，心脑血管疾病6例，药物中毒5例，APACHEⅡ评分（16.21±1.83）分。两组患者的性别、年龄、原发疾病及APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

所有患者均采用按需吸痰及口鼻腔分泌物；操作者严格执行无菌操作，每天行口腔护理2次，定时给予翻身叩背；保证输氧管道连接紧密、通畅。

1.2.1 对照组给予常规氧疗根据患者情况选用鼻导管吸氧，氧流量为1～5 L/min；或面罩吸氧，氧流量为6～10 L/min。

1.2.2 实验组给予 HHFNC 使用 Fisher＆Paykel公司的高流量氧气湿化治疗仪（AIRVO2）及配套装置。该设备配有风机系统、湿化器、氧气流量调节表及氧浓度监测器，输送气体的湿度、温度、氧浓度及流量等均可根据患者的实际情况进行调节 [4]。本研究患者AIRVO2的温度、氧浓度、气体流量等参数分别设置为 37.0℃、28%～50%、40～60 L/min。

1.3 观察指标

观察并记录两组拔管后氧疗期间气管黏膜损伤发生率、肺部感染发生率、再次插管发生率及拔管后24 h 动脉氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、碱剩余（BE）等情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（

±s）描述，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组呼吸道并发症及再次插管发生率的比较

拔管后，实验组气管黏膜损伤、肺部感染及再次插管发生率均低于对照组组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组呼吸道并发症及再次插管发生率的比较[n（%）]

2.2 两组血气分析结果的比较

拔管后24 h，实验组PaO2高于对照组，PaCO2与BE均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组血气分析结果的比较（

±s）

3 讨论

全国护理事业发展规划（2016～2020年）[6]指出，我国护理事业的发展还面临一些挑战，其中包括护士专业素质和服务能力有待提高，并强调要运用科学方法不断改进临床护理实践、优化护理服务质量。医护人员需从时间、空间、技术、设备等多方面为患者营造痛苦少、疗效好又经济实惠的医疗环境和就诊体验。近年来，机械通气在ICU救治中的地位越来越重要，但其在发挥治疗的同时，也改变了患者的呼吸生理、血流动力学及重要脏器血供等。有创机械通气所建立的人工气道使上呼吸道的防护作用丧失，易导致各种并发症发生，尤其是呼吸系统并发症。因此，临床上机械通气患者的治疗目标是缓解或控制症状、改善肺功能，同时使患者尽早脱机，减少疾病和机械通气对患者造成的功能障碍和心理影响等[7-8]。然而，对于气管插管患者，多种原因会导致拔管失败，包括拔管后氧和不佳、出现低氧血症、血流动力学不稳定等[9]。为了预防再次插管，患者在拔管后需继续进行氧疗，以进一步呼吸支持[10]。目前，临床上氧疗应用更多的还是鼻导管、普通面罩、部分重吸入储气囊面罩、无重吸入储气囊面罩等低流速设备进行给氧[11]。其中，鼻导管吸氧简便、舒适，但当氧流量过高时，未达到理想湿化的干冷气体易造成患者鼻腔黏膜干燥、出血、额窦疼痛等不适；面罩吸氧虽然可适当增加流量，但同时也增加了呼吸无效腔，且不同类型面罩氧浓度的稳定性、二氧化碳的重复吸收率各有不同[12]；此外，这些常规氧疗提供的氧浓度易随患者吸气流速、潮气量、氧流量的改变而改变[9]，因此，对气管插管患者拔管后的治疗效果均不十分理想。

AIRVO2是一款集风机系统、湿化器、氧气流量调节表及氧浓度监测为一体的高流量呼吸湿化治疗仪器；湿化采用灭菌注射用水，送气管路自带导丝加热和温度监控，输送气体的湿温度、氧浓度及流量等均可根据患者的实际情况进行调节[13]。与传统氧疗相比，AIRVO2克服了湿化不足和氧浓度不稳定等局限，且输出的气体流量可高达60～80 L/min，产生一定的正压，提高了功能残气量[9]，因此，近年来逐渐受到临床医务人员的亲睐。其应用范围也从最初的新生儿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）扩展到成人急性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、急性肺水肿及急性心功能衰竭等的治疗[12-14]。

本研究结果显示，ICU气管插管患者拔管后，实验组气管黏膜损伤、肺部感染及再次插管发生率均明显低于对照组（P＜0.05）；拔管后 24 h，实验组 PaO2、PaCO2及 BE 均优于对照组（P＜0.05），这与邓坤等[15]研究所得结果一致。究其原因，可能是与常规氧疗相比，HHFNC可更精确地调控输送气体的湿度、温度、氧浓度及气体流量，使得进入气管和肺部的气体更适合人体的生理需求，同时保护了气道的纤毛清除功能和防御作用。此外，HHFNC输送的高流量气体，即可保证稳定和高浓度的氧疗，又能对气道起到正压支持作用，这有助于缓解患者呼吸做功，减少其呼吸道的死腔通气，因此能更有效的预防呼吸道并发症和改善通气的效果。

综上所述，对ICU气管插管拔管后患者，采用HHFNC，可降低拔管后呼吸道并发症及再次插管的发生率，改善通气效果。但鉴于本研究的局限性：样本量偏小；仅限于本院患者，缺乏多中心研究。因此，将来研究者还需扩大样本量，并进行多中心的随机对照试验，使研究结果更可靠，这也是本课题未来的研究方向。

[参考文献]

[1]陈奕娜，黄海星，刘玉珍.加热湿化器在气管插管拔管前氧疗中的效果观察[J].护理实践与研究，2010，7（5）：21-23.

[2]Kallstrom TJ.AARC clinical practice guideline：oxygen therapy for adults in the acute care facility-2002 revision and update[J].Respir Care，2002，47（6）：717-720.

[3]妥亚军，侯滨，侯学智，等.经鼻高流量氧气湿化治疗重型高原肺水肿的疗效[J].实用医学杂志，2017，33（18）：3156-3157.

[4]Futier E，Paugam-Burtz C，Godet T，et al.Effect of early postextubation high-flow nasal cannula vs conventional oxygen therapy on hypoxaemia in patients after major abdominal surgery：a French multicentre randomised controlled trial（OPERA）[J].Intensive Care Med，2016，42（12）：1888-1898.

[5]Hernández G，Vaquero C，González P，et al.Effect of postextubation high-flow nasal cannula vs conventional oxygen therapy on reintubation in low-risk patients：a randomized clinical trial［J］.JAMA，2016，315（13）：1354-1361.

[6]国家卫生计生委.国卫医发（201664号）.全国护理事业发展规划（2016-2020 年）[Z].2016-11-18.

[7]孙广晓，陈勉，洗丽娜，等.早期肺康复训练在有创机械通气患者中的应用效果[J].海南医学，2017，28（5）：851-853.

[8]田悦明，邹敏，张琪琪.ICU机械通气患者成功脱机拔管的影响因素分析[J].中国医药导报，2018，15（1）：60-63.

[9]查丽玲，周松，江榕，等.经鼻高流量氧疗在成人气管插管患者拔管后应用效果的Meta分析[J].中华现代护理杂志，2017，23（23）：3011-3015.

[10]郭润玲，郭爱芝，王颖，等.Venturi+MR850氧疗在气管插管病人拔管中的应用[J].护理研究，2014，28（7）：2636-2637.

[11]蒋争艳.高流速加温湿化氧疗的研究进展［J］.护士进修杂志，2016，31（12）：1084-1086.

[12]高敏，韩小彤，文辉，等.经鼻高流量氧疗在成人呼吸衰竭患者中的应用进展[J].医学综述，2017，23（22）：4468-4472.

[13]王燕华，贺艳，周伯军.气管切开非机械通气病人使用呼吸湿化治疗仪的护理[J].全科护理，2017，15（16）：1972-1973.

[14]王丽娟，夏金根，杨晓军.成人经鼻高流量氧气湿化治疗的应用进展[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（2）：153-157.

[15]邓坤，郭闯.经鼻高流量吸氧对气管插管患者脱机拔管后再插管率的影响[J].中国实用护理杂志，2016，32（34）：2684-2686.