妇科血证是中医妇科学课程的主要内容之一，出血性疾病病因复杂、出血部位较多，给妇科血证的诊断和治疗带来了一定的难度。在临床工作中，妇产科牵涉到女性生殖健康问题，也就不可避免地涉及患者的隐私，那么保护患者的隐私就是妇产科临床对医学生最基本的要求。因此带教老师无法像其他临床学科那样可以向医学生一一展示疾病的发生、发展、转归等。同一种疾病，不同的患者根据体质、性情、生活状况等不同可以表现出各不相同的临床特点，这就需要临床医生灵活运用四诊八纲、辨证施治。由于中医妇科学本身的学科特点，案例式教学法更适合在妇科血证临床教学中具体应用。

案例教学法的产生与发展可以追溯到古希腊和古罗马时代，但其真正运用是在19世纪初美国哈佛大学的医学院[1]。医学院具有其特殊性，医生不能把患者带到课堂，因此医生把患者的诊断和治疗过程详细记录下来，进行归纳整理，总结相应的病例摘要，概括诊断思路，形成具有代表性的病例[2]。案例教学方法是教学中比较成熟的医学临床教学方式，能够有效促进医疗管理效率的提高[3]。以病例为基础的学习（case based learning，CBL）模式是基于以问题为基础的学习（PBL）发展而来的全新教学模式，其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学[4-6]。本文就案例教学法在妇科血证临床带教中的具体实施进行探讨。

根据临床课教学大纲的要求，带教老师在现有病历中选择符合妇科血证教学要求，又符合医学生目前实际水平，并且具有妇科血证疾病特征的典型案例。医学生进入临床实习后，会发现课堂所传授的理论知识与真实案例有一定的差距，有些患者的临床表现并不典型或者出现多种合并病症。所以案例的准备是本次教学活动成败与否的关键，这就要求带教老师在平常的临床工作中时刻留心、主动收集有代表性的案例，难易适度，既不能太难容易打消医学生的学习积极性，也不能过于简单容易使医学生骄纵从而不能深入学习。在妇科血证的教学过程中，灵活运用四诊，结合妇科检查、彩超检查、实验室检查等，明确出血部位是在外阴？阴道？宫颈？宫腔？了解发病的过程，分析出血原因，进行诊断和鉴别诊断。尤其需要区分月经病、妊娠病、产后病、妇科杂病之阴道出血的异同。

针对妇科血证的临床特点，设计系列问题对医学生进行递进式引导，如妇科血证的出血部位？月经病里有哪些常见的血证，出血特点是什么？妊娠病的出血特点是什么，常见有哪些疾病？产后病血证包括产后血崩、产后恶露不绝，两者的鉴别点在哪里？癥瘕除了引起相应部位的出血，还可以引起什么临床表现？如何辨别良性癥瘕、恶性癥瘕？外伤所致的妇科血证有何临床特点？对于妇科血证，总结病历后下一步的相关辅助检查需要做什么？这些辅助检查有何临床意义？在针对这些问题的问答中，医学生对妇科血证产生了浓厚的学习兴趣，所提问题的顺序由浅入深，由点到面，与妇科血证的知识理论体系一致，使医学生对相关知识体系有了系统、全面的认识。

通过课前带教老师的案例准备、问题设计，医学生的提前预习，对妇科血证有了初步了解。带教老师按照设计的问题与医学生互动，带教老师有倾向性地引导学生进行讨论，注意控制教学节奏，吸引医学生思考问题、回答问题。在整个教学过程中，带教老师要有针对性地对医学生感到困惑的地方进行重点、反复地讲解并举例说明，适当进行知识扩展，并逐步疏导医学生的诊疗思路，避免过度发散。让医学生分组进行讨论，每组选出1名代表，由医学生每组代表总结妇科血证中月经病、妊娠病、产后病、妇科杂病等阴道出血的特点，鼓励其他医学生积极发言进行补充，从而使其对妇科血证的知识点理解深刻、巩固记忆。紧随其后，由带教老师系统总结知识点，提供彩超、血常规、凝血六项、肝肾功能、妇科检查、诊断性刮宫、宫腔镜检查等结果，进行妇科血证中常见疾病的鉴别，并指点治疗思路，以提高医学生对妇科血证的临证思维。

妇产科是一门实践性较强的学科，学生在学习过程中既要掌握理论知识又要具备正确的临床思维能力，要求学生能够将所学知识运用到实践中[7]。相较于传统教学，案例教学法能够更好地激发学生学习的兴趣，调动学生学习的积极性[8]。传统的教学方式以带教老师的讲授为主，学生被动接受知识，缺乏交流，教师在授课过程中难以得知学生对知识的掌握情况。案例式教学法中，由带教老师引导学生对临床具体问题进行讨论，使带教老师在教学过程中可以了解学生对知识的掌握情况并相应做出重点讲解[9]。但是这种教学方法对带教老师提出了很高的要求。临床带教老师相对较繁忙，面对众多患者的复杂病情，要求带教老师具备扎实的理论知识，丰富的临床经验，对临床教学有较强的掌控能力，对医学生的临床学习能起到指导作用，能够应对突发状况，如跑题、冷场、不知所措等。这种教学方法使带教老师由传统教学方法的主导地位转变成指导地位，带教老师必须投入大量精力选择临床病例，精心设计好每个问题，以及由这个问题延伸出来的相关知识点。这也是一个教学相长的过程，在这个过程中不仅培养了医学生的临床思维，也促进了带教老师断续、深入、持续地学习，特别是可以让青年教师的成长产生质的飞越。

病案教学法中，医学生由被动转变为主动学习。为了适应课堂的快节奏，能够积极参与其中，医学生需要课前预习，利用互联网查阅相关资料，并熟悉辅助检查的临床意义。在具体的案例讨论中，要侧重于培养医学生运用临床思维解决实际问题的能力。有一部分的疾病特征和理论课描述的不完全相同，鉴别诊断是临床常见的思维模式，使用案例法教学时，带教老师可以很好地引导医学生将所学理论知识应用到临床实践中。除此之外，案例教学突出基础理论知识与临床实际的结合，注重临床各学科间的知识渗透，激发了医学生的学习兴趣，在培养学生的学习主动性、探索能力、语言表达能力和团结协作方面都有积极作用[10]。

如临床模拟对1位失血性休克患者的紧急救治，详细询问其家属患者发生休克的具体情况。看起来很简单的问诊，可以考验医学生理论知识的掌握程度，锻炼临床技巧，提高其获取知识的能力。得知该患者停经1个月余，尿妊娠试验阳性，近3 d阴道少量出血伴有轻微腹痛，因工作繁忙未到医院就诊。2 h前发生阵发性剧烈腹痛伴有阴道大量出血、肛门坠胀，入厕时排出肉样组织物及大量血块，晕倒在厕所，120急诊入院。初步判断阴道大出血的原因，和月经过多、崩漏、胎漏、胎动不安、异位妊娠、宫颈癌、子宫内膜癌等病症相区别，初步诊断为小产不全。在教学过程中，带教老师引领医学生从患者的临床表现、既往史、生命体征、辅助检查等方面综合分析病情，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，制定抢救方案。案例教学法要求学生按照临床的思维方式，对病例进行分析、研究，根据疾病发生的机制对患者的临床表现进行推理，可以锻炼学生的临床思维能力，使医学生可以更好地适应临床工作[11]。在病案讨论过程中，注重医学生整体的互动，除了培养医学生临床思维、诊治疾病的能力，还要强调团队协作精神、沟通能力以及应对危急重症的处理能力，做到胆大心细、沉着冷静。

①案例式教学法以案例为教学的核心，对案例的要求极高，必须是典型的案例且能够引出教学的核心内容，获取这样的案例具有一定的难度，而不合适的案例有时会引起不良的后果[12-13]。需要根据教学大纲的要求对案例进行严格把关，反复筛选。课后，可以作业形式让学生分组讨论病例，巩固所学知识[14]。②案例教学法因为引入了临床案例，在教学过程中可能因为案例的特点不同、医学生的自身理论水平的差异，讨论过程中会出现医学生的思维发散情况不一，这就需要带教老师适时地有针对性地指点。在本次教学活动的最后要由带教老师将知识点串联起来、完善理论知识，使医学生对知识点的理解记忆深刻，当再次在临床中见到这类患者能够做到举一反三，灵活运用四诊八纲遣方用药，从而达到良好的教学效果。

案例教学是一种较先进的教学方法，在商业、科技、医学等方面都有较广泛的应用，其基于一个典型的案例，进行系统分析，并结合头脑风暴、辩论、方案设计等多种分析模式，加深学生对知识点的认知[15]。从国际医学发展的角度来看，目前案例教学法作为一种单病种的质量管理方法，在欧美、澳洲、日本等国家地区得到了普遍的应用。以美国为例，根据最新的1份权威统计显示，美国已经有超过60%的医院在实际临床带教中应用了这一教学方法[16]。作为一种新式教学法，它能够调动医学生的主观能动性、分析问题、解决问题的能力；能够促进临床带教老师发现新问题、不断提高自身教学水平、扩展临床带教思路。案例教学法的临床操作性较强，但是任何教学模式都不是完美无缺的，案例教学模式虽然弥补了传统教学方法重理论，轻实践的缺点，但是在具体的实施过程中，还存在诸多问题[17]，需要在临床教学工作中不断完善推广。

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