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老年抑郁症，是发生于老年人群（≥60岁），以显著而持久的心境低落为主要特点的一组特殊的抑郁相关症状群。我国老年性抑郁症发生率较高，作为老年期常见精神疾病之一，加强对其的研究和防治势在必行[1]。祖国医学虽未记载“抑郁”病名，但与之相关的病证有郁证、脏躁、梅核气、怔忡、不寐等，今人多按“郁证”诊治。该病以情绪抑郁为主要临床表现，临床治疗多责之于肝，无不以疏肝解郁为要。王玲等[2]认为肝主疏泄、调达情志，若气机调畅，则心情舒畅、五脏协调，反之则五脏失调。笔者在临床实践中发现，老年抑郁症以情绪低落、思维迟缓、主动性下降等表现为主，呈现一派阳气不足（阳虚）之候，临床采用温阳补阳的方法治疗有效，故尝试开展相关探析。

1 老年人生理病理特点

中医学很早就非常重视人体的阳气，认为阳气是人体之根本，阳气是一切生命活动的原始动力，“阳主动，为一身动力之源”（《素问·宝命全形论》）。“阴阳之要，阳密乃固”，“阴平阳秘，精神乃治”（《素问·生气通天论》），表明一切生命活动均离不开阳气的鼓舞、激发、推动。“阳气者，精则养神，柔则养筋”（《素问·生气通天论》），“神”为精神意识思维，“筋”则为形体之属，前者言神，后者言形，亦即人之形神的功能活离不开阳气[3]。张介宾更是将人体阳气比喻为自然界之太阳，“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳”，“凡物之生由乎阳，物之死亦由乎阳。非阳能生物，亦非阳能死物。阳来生，阳去死”（《类经图翼·大宝论》）。均强调了阳气对于人体生命的重要价值。

人体阳气充盛，气机运化有序，方能温煦五脏，化生精微以充养形体，维持正常生命活动。《景岳全书》云：“精盛则阳强”,“阳强则寿”。《吴医汇讲》曰：“命门者，先天之火也……”，认为命门真火（肾阳）是各脏腑功能活动的根本。中年是人生的鼎盛时期，阴阳气血平衡，脏腑功能旺盛，也是进入老年走向衰退的开端，“脏腑完实，形气渐虚”，“年四十而阳气自半也，起居衰矣”（《素问·阴阳应象大论》）。个体进入老年阶段，阳气微衰、精血不足，脏腑组织器官日渐萎弱，功能逐步减退，身体出现衰老状况，乃至百病丛生。“六十岁，心气衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。七十岁，脾气虚……”（《灵枢·天年篇》），可见，阳气不足、肾气渐衰、精血亏虚是老年人生理病理的重要特点。

2 老年抑郁症的临床特点

老年抑郁症临床表现以情绪低落为特点，如悲观失望等；思维迟缓，如思维联想缓慢、反应迟钝等；意志活动减退，如行为缓慢、精力不足、对事物缺乏兴趣、疏远亲友、闭门独居，严重者有自杀观念和行为等。均呈现晦暗、阴沉、衰落等一派阴象，阴阳辨证当属于阴证。从刚柔辨证来看，临床表现为迟钝、无力等亏虚性病证，归属柔证[4]。“阳气者，精则养神，柔则养筋”（《素问·生气通天论》），“阳入之阴则静，阴出之阳则怒”（《素问·宣明五气》），“多阳者多喜，多阴者多怒”（《灵枢·本脏篇》）。机体阳气充盛，脏腑形体官窍得以温煦，生命活动正常。阳气不足，其兴奋、温煦、推动作用减退，则见精神萎靡、情绪低落、郁郁寡欢。阳气不足，可发于五脏六腑，出现一派机能低下的表现，但以肾阳虚衰最为重要，因肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”[5]。

老年抑郁症还具有晨重暮轻、冬季好发、阴冷日照稀少之地病患偏多的特点，尤其是晨重暮轻的发病时间节律特点与人体的阳气不足、不能随天阳升发有着必然的关系[6]。“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”（《素问·生气通天论》），人体气血运行以昼夜为循环周期，随阴阳二气运化而变化，晨起阳气始生，午间最盛，午后始衰，半夜阳气最弱[7]。凌晨，天阳初生，人体阳气随天阳升发，由内敛潜闭转为外发隆盛[8]，脏腑器官开始活跃，必然增加阳气消耗。老年抑郁症患者阳气不足，清晨阳气该旺不旺、疏泄乏力，机体能耗又应时而增，势必加重脑神失养，出现抑郁症状；傍晚，天阳衰弱，人体活动减少，机体能耗降低，症状有所缓解[9]。阳气不足、消长迟滞，失去与天阳同步变化的昼夜节律，才出现晨重暮轻的发病时间节律。

可见，从临床症状看，老年抑郁症因阳气不足而呈现低落安静的状态（阴郁之象），表现为情绪低迷、懒动少言、自觉无助、无望、无能，甚至厌世自杀等。从发病时间节律特点看，失去与天阳同步变化的昼夜节律和机体阳气不足、消长迟滞有关。

3 从阳论治老年抑郁症的临床思路

3.1 从临床症状着手

老年抑郁症以心境低落为主要特点，临床表现为精神萎靡、气短乏力、畏寒怕冷、行动迟缓、记忆减退等，因阳气不足呈现晦暗、阴沉、阴郁之象，属于阴证、柔证[10]。

“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无缪，治焉有差？医道虽繁，而可以一言以蔽之者，曰阴阳而已”（《景岳全书·传忠录上·阴阳篇》），阴阳既是辨证审因的总纲领，也是临证施治的总法则。老年抑郁症属于阴证、柔证，治疗当温阳补阳，“益火之源，以消阴翳”。有学者提出：“扶阳则阴霾自散、壮火则忧郁自除”[10]。通过研究分析治疗抑郁情绪伴烦躁的多首方剂发现，白术、干姜、附子、黄芪等益气助阳药物的使用频次明显高于养阴药和清热药 [11]。可见，扶阳助阳，振奋阳气之推动、温煦功能可以改善老年抑郁症的发生与发展。

3.2 从四逆散获得启示

四逆散是治疗肝气郁滞的经典方剂，由柴胡、芍药、枳实、甘草组成，出自《伤寒论》少阴病篇。少阴证包含肾阳不足、少阴寒化之证，治疗采用一组附子剂；而张师把四逆散证划归少阴篇，旨在提示人体气机不利与少阴肾、肾阳有着密切的关系。肾阳不足，气机伸展乏力，上扰脑神，造成情绪低下，严重则表现为抑郁障碍。无论肾阳不足、神机疲弱，还是其他因素引起的脑神疲弱，均离不开肾阳被遏，故运用温肾助阳以舒展气机，常有意外惊喜[12]。

3.3 从抗抑郁西药的不良反应看

目前临床常用的抗抑郁西药，无论是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），还是5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），都有5-羟色胺再摄取抑制作用，导致5-羟色胺（5-HT）增加，从而提升催乳素分泌水平[13]。高催乳素水平将抑制下丘脑促性腺素释放激素的分泌，造成体内性激素水平下降。性激素与中医“肾”的物质基础密切相关，性激素水平下降导致出现“肾气虚”相关症状：口干咽燥、腰膝酸软、脱发健忘、闭经、溢乳、性欲减退等等。从中医角度看，伐肾气、损肾阳是服用抗抑郁西药的重要不良反应。因此，中医药临床治疗时，既要考虑治疗抑郁症状，还要关注抗抑郁西药引发的不良反应。既然肾气耗伐、肾阳受损，适当应用温补肾阳之品，就能缓解不良反应，提高临床疗效。

4 从阳论治老年抑郁症的处方用药

肾阳乃人体之元阳，是生命活动的原始动力。“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”（《景岳全书·传忠录下》），肾阳旺，全身阳气都旺，不然，就会出现精神萎顿、畏寒怕冷、行动迟缓等阳气不振之候，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”（《伤寒论·少阴病》）。人体五脏六腑是一个联系紧密的系统整体，心与肾之间联系尤其紧密，“心与肾连，经曰：心舍脉，其主肾经，不以其克而反以为主，故必肾水足而后心火融，肾水不足，必至心火上炎，而心与肾百病蜂起矣”（《杂病源流犀烛·心病源流》）。 “心者，君主之官，神明出焉”（《素问·灵兰秘典论》）；“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”（《灵枢·邪客》）。心为“君主之官”、“五脏六腑之大主”，五行属火，为阳中之阳，称为“阳脏”、“火脏”。心为十二官之主，藏神明，情志所伤，首伤心神。心阳不足，温煦鼓动乏力，出现精神萎靡、思维迟钝、反应迟缓等精神不振症状[14]。因此，扶阳温阳补阳为主治疗老年抑郁症，必须抓住心肾二脏。

鉴于以上理论探索与治疗思路，笔者在临床实践中拟定基本方：附子、淫羊藿、巴戟天、桂枝、人参、茯苓、白芍、远志、炙甘草。方中诸药，附子大热，温肾壮火；淫羊藿性温，大补命门；巴戟天补肾壮阳，具有抗抑郁作用[15]；人参大补元气；桂枝辛散温通、振奋心阳；白芍益阴和营、养血柔肝；茯苓宁心安神；远志养心安神、化痰利窍、交通心肾；炙甘草补中益气，合桂枝以壮心阳。

“扶阳则阴霾自散，壮火则忧郁自除”[10]，老年抑郁症的处方用药强调以阳为用、温阳补阳，但也不能忽视其他病机存在与治法的应用。相反，应当重视、审察兼夹证病机，或兼补肾阴，或合以养心安神。若兼有脾虚，加炒白术、党参；肾阴亏虚，加枸杞、制首乌；肝气郁结，合四逆散加减；失眠严重，合酸枣仁汤养心安神；兼有痰瘀，加泽兰、三七等。

临床实践中，笔者还结合采用艾灸配合穴位贴敷外治，视病情单用或与内服中药共用。具体做法为：艾灸百会、太冲、足三里，然后将细辛、肉桂、柏子仁用姜汁调成糊状贴敷在太冲、足三里穴。大冲、足三里、百会三穴同用，具有安神定志、解郁除烦、补中益气的效果。细辛，辛温，散寒、止痛、通窍；肉桂，辛温，补元阳、除积冷、暖脾胃、通血脉；柏子仁，甘辛，透心肾、益脾胃、养心安神。诸药合用，保持对穴位的长久温热刺激，又渗透药物，共奏温中补虚、养心安神之功。

5 验案举例

患者，男，67岁，2017年6月14日初诊，主诉：情绪低落、早醒2年。患者于2年前无明显诱因出现情绪低落、精力下降、疲乏无力、对周围事物丧失兴趣、自责自罪、少言寡语、失眠、早醒，处治疗乏效转投求中医治疗。既往无高血压、糖尿病、中风病史。刻下症见：情绪低落、早醒、疲乏无力、懒言、愉快感丧失、自责自罪、静卧不烦、纳呆、小便正常、舌淡红、脉沉细。诊为：抑郁症（阳气不足），予中药内服：附子9 g、淫羊藿 30 g、巴戟天 30 g、桂枝 9 g、人参 15 g、茯苓 15 g、白芍9 g、远志 15 g、酸枣仁 15 g、灸甘草 6 g，7 剂，1剂/d，水煎分2次温服。予艾灸配合穴位贴敷外治，艾灸百会、太冲、足三里，然后将细辛、肉桂、柏子仁用姜汁调成糊状贴敷在太冲、足三里穴。

2017年6月22 日二诊，诉疲乏无力有改善，食欲好转。守上方7剂内服，继予外治。三诊，情绪低落及疲乏无力明显好转，守方续进7剂以资巩固，外治维持四周，上述症状基本消失。

综上所述，阳气不足是老年抑郁症发病的重要因素，以温补肾阳心阳为治疗原则，采取中药内服、艾灸配合穴位贴敷外治相结合进行治疗，不失为一种新的思路与方法，值得临床验证探索。

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