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老年退行性腰椎管狭窄症（DLSS）是腰腿痛常见病因，临床表现为长期腰骶腿部疼痛，双下肢逐渐感觉麻木无力，行走困难，间歇性跛行，大小便异常，甚至截瘫等[1]。随着社会人口老龄化，DLSS导致老年人腰腿痛比例逐年增加，张峡等[2]报告50例DLSS病例中，腰椎侧隐窝狭窄47例，占比94%。传统保守治疗疗效欠佳，开放手术治疗具有创伤大、手术风险高，破坏脊柱正常生理解剖结构，导致脊柱不稳等缺点。椎间孔镜技术通过微创技术镜下准确摘除髓核减压神经根，具有创伤小，出血少，康复快等优点，是一种微创治疗手段[3-4]。目前有临床报道而且其治疗效果满意[5]。本研究采用经皮椎间孔镜减压治疗65岁及以上老年腰椎侧隐窝狭窄症，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年 11月～2017年10月收治的DLSS 23例，其中男 15例，女 8例；年龄 65～82岁，平均69.5岁。均有反复发作的腰腿痛伴间歇性跛行，跛行距离为50～500 m，直腿抬高试验阴性19例，阳性4例；“责任区”：L3/49 例，L4/511 例，L5/S13 例；同时伴有椎间盘突出5例。

1.2 手术方法

患者取俯卧位，胸髂部垫高使腹部悬空。用C型臂X线机透视定位“责任区”椎间隙，根据相应椎间隙确定旁开距、背倾角及头倾角，标记穿刺点。常规消毒、铺巾，1%利多卡因于穿刺点及穿刺路径浸润麻醉满意后切开皮肤约6 mm，在C型臂X线机引导下将穿刺针穿至靶点，置入导丝，拔出穿刺针，沿导丝插入2 mm扩张导杆，扩张套管沿导管逐级扩张满意后采用直径由小到大的环锯逐级进行关节突成形，磨除关节突增生骨质及上关节突的前外侧部分骨质，置入工套管并插入椎间孔镜，持续生理盐水冲洗。镜下通过直、弯钳及双极射频手术刀头切除黄韧带，探查并清理神经根周围的粘连组织使其松弛，硬膜囊搏动满意后退出镜头及工作套管，切口缝合1针，手术结束。术后3 d出院，6周内给予腰围保护。

1.3 疗效评价

记录术前及术后末次随访的疼痛视觉模拟评分法（VAS）和腰椎Oswestry功能障碍指数，VAS评分标准即一条直线，由0～10刻度细分，0表示无痛，10表示剧痛，患者根据自身主观感觉在直线上面标记刻度，显示疼痛程度。3分以下表示轻度疼痛，患者可忍受；3～6分表示中度疼痛，影响睡眠，患者尚可忍受；7～10分表示剧烈疼痛，难以忍受，影响睡眠及食欲[6]。并采用改良MacNab评价疗效：优（症状完全消失，恢复原来的工作和生活）；良（有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响）；可（症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活）；差（治疗前后无差别，甚至加重）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件包进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组23例患者门诊复诊于术后1、3、6、12个月均得到有效随访，随访时间为1～12个月，平均4.5个月。

2.1 术后末次随访效果评价与术前的比较

患者疼痛明显缓解，生活质量明显提高，功能明显改善。VAS评分及ODI指数术前术后比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1 手术前后末次随访VAS评分、ODI指数的比较（

±s）

2.2 采用改良MacNab评价疗效

依据改良的MacNab标准对疗效行手术后随访评价，其中优12例，良9例，可2例，差0例，优良率为 91.3%（图1～3）。

图1 术前MRI

图2 术中靶点穿刺

图3 术中神经根减压

3 讨论

Schlesinger[7]于1995年提出骨性侧隐窝狭窄以来，该病逐渐被人们重视。腰椎侧隐窝狭窄是目前造成DLSS的主要因素，临床主要表现为腰腿部疼痛、麻木伴间歇性跛行，主诉多而体征少，腰部后伸受限，大部分直腿抬高试验阴性。付立明等[8]认为侧隐窝分为三个区：入口区、中间区及出口区。入口区狭窄最为常见，主要由于上关节突增生、黄韧带肥厚、椎间盘突出及椎体后缘骨刺增生引起；中间区为位于椎体后壁及椎板峡部之间，压迫较少；出口区即为椎间孔，内有神经根管，狭窄多由于下关节突外侧增生或神经根周围粘连增生压迫神经根所致。本组病例出口区均进行神经根周围松解，咬除肥厚黄韧带，清除周围粘连组织。入口区根据术前CT及磁共振检查判断是否伴有上关节突增生肥厚致侧隐窝狭窄，如有则术中镜下利用环锯、磨钻等工具进一步去除增生的上关节突的内侧缘部分，尽量使上下关节突的关节面保留不少于1/3以利于关节稳定。

腰椎融合术治疗腰椎侧隐窝狭窄可有效缓解腰腿痛和麻木症状，但创伤大，出血多，容易损伤腰椎后方结构，影响脊柱稳定性，影响术后恢复等[9]。与腰椎融合手术相比，经皮椎间孔镜减压治疗老年人腰椎侧隐窝狭窄症优势明显：①局麻下操作，术中可直接与患者沟通并对下肢进行检查，可有效避免神经根及硬膜囊损伤等并发症。②手术时间短，切口仅5～7 mm，术中出血少，老年患者均能耐受，患者在心理上容易接受。③不对肌肉进行广泛剥离，减少了术后下腰痛的发生。传统开窗减压破坏了脊柱后柱甚至中柱的结构，术后易发生腰椎不稳定甚至滑脱。经皮椎间孔镜手术减压仅咬除部分关节突，有效保证了椎体稳定，且对神经根松解彻底，术后症状缓解明显，能早期锻炼并正常工作生活。④腰椎手术失败综合征（FBSS）发生率明显降低。孔镜操作可有效松解神经根管对神经的压迫，射频辅助技术可避免神经组织粘连[10-11]。而且具有康复期短，费用低等优点[12]。传统手术FBSS发生率在10%～40%[13]，胡辉林等[14]认为腰椎微创手术FBSS发生率为7.7%。本组为8.7%，2例改良MacNab评分为“可”考虑与术前诊断不细致及术中操作有关。

经皮椎间孔镜减压治疗老年腰椎侧隐窝狭窄症操作还需注意以下几个方面：①需明确腰椎侧隐窝狭窄的“责任区”。术前CT或磁共振检查可能存在多个腰椎侧隐窝狭窄，曾述强等[15]认为需根据患者的症状、体征确定哪一根神经根受压迫，然后再确定该神经根所在的间隙，从而确定手术减压区。②对于明显伴有腰椎滑脱或不稳的患者，单纯减压效果不理想，需配合经皮椎弓根螺钉固定。对于隐性腰椎不稳患者可辅以“应力”磁共振予以鉴别。③术中对关节突进行清理时可能造成骨质渗血，影响手术视野及操作，射频刀头不能有效止血，可采用凝胶海绵局部压迫30 min后继续手术。④对同时伴有无症状的椎间盘突出，术中一般不处理。

综上所述，经皮椎间孔镜减压治疗老年腰椎侧隐窝狭窄症创伤小、出血少、安全系数高，术后1周内即可行腰背部功能锻炼，能有效提高患者的生活质量，值得推广。

[参考文献]

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