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经外周静脉留置中心静脉导管术（PICC)是导管尖端达上腔静脉的一种深静脉置管术，通常选取肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉等。PICC在肿瘤科的应用尤其多，特别是老年肿瘤化疗患者本身血管条件较差，血管弹性低，脆性增加，加之老年人血管固定困难，静脉回血缓慢，因此，常规穿刺不适用于这些老年肿瘤化疗患者，常需留置导管。但PICC也存在一些缺点，如导管留置时间过长可引发静脉血栓形成。静脉血栓是老年肿瘤化疗患者常见的并发症，有文献报道其发病率高达15%以上[1]。因此，对老年肿瘤化疗患者及时评估PICC相关性血栓的危险因素，早期防护以预防静脉血栓的发生，有重要的临床意义。

1 PICC相关性静脉血栓形成的危险因素

1.1 肿瘤类型

肿瘤患者的血液处于高凝状态，其病情与PICC相关性静脉血栓的发生有直接关联，留置导管区域易发生血液凝集而形成血栓。老年肿瘤化疗患者体内的血小板生成增加，血小板聚集率随之升高，D-二聚体值也相对较高，因而静脉血栓发生率随之增高。有研究显示，不同类型肿瘤高凝状态的影响也不完全一致[2]，静脉血栓发生率也有所差异。相关研究显示，腺癌发生PICC相关性上肢深静脉血栓的危险较高（OR=10.262），1年内腺癌患者发生静脉血栓的风险大约是鳞癌患者的3.1倍[3]。Zhang等[4]的回顾性分析显示，淋巴瘤患者较其他恶性肿瘤患者PICC相关性深静脉血栓发生率更高。但是对于所有肿瘤是否都会增高静脉血栓发生率，尚需做进一步研究。

1.2 导管类型

目前临床常用中心静脉导管的材质主要有硅胶和聚脲胺脂两种，有研究提示聚脲胺脂材质导管较硅胶材质导管更容易发生血栓[5]，因此在使用聚氨酯导管过程中应注意导管的日常维护。相关研究显示，导管管径与血栓形成有一定关联,血栓的发生率与导管管径的增粗呈正比[6]。一项对224例PICC置入后肿瘤患者的回顾性分析显示，血栓形成发生率为14.4%，其中 Arrow 5Fr为 17.5%(14/80），Arrow 4Fr为 44.4%（8/72），BD 4Fr为 2.8%（2/72）,3种 PICC 血栓发生率比较，差异有统计学意义（P=0.014）[7]。因此,美国静脉输液护理学会（Intravenous Nurses Society，INS）发布的临床实践指南提出，临床在选择导管时，应首选最小内径的导管以降低静脉血栓的发生率[8]。

1.3 置管位置

Whitman[9]已经证实将 PICC导管尖端置于上腔静脉下1/3时，PICC相关性静脉血栓的发生率较低。导管位置的变化使患者更易发生血栓[10]，肿瘤患者在PICC置管日常使用过程中，导管外滑现象也经常发生，再加上血液的高凝状态以及化疗药物的作用，增加了血栓形成的危险性。陈林等[11]研究显示，贵要静脉插管血栓发生率为1.9%（26/1348），肘正中静脉为4.2%（5/119），头静脉为 9.9% （7/71），三个部位之间的血栓发生率比较，差异有统计学差异（P<0.01）。目前美国临床肿瘤协会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）等指南并没有对穿刺点的选择进行推荐，但明确指出，在非常紧急的情况下可以选择下肢股静脉作为PICC导管的穿刺点，一般情况下是不允许的。

1.4 患者因素

1.4.1 缺乏握拳锻炼肿瘤化疗患者PICC置管后经常进行握拳锻炼，可以促进血液循环，降低静脉血栓发生率，然而由于老年人记忆力相对较差，总是忘记进行握拳锻炼，也存在一些患者对握拳锻炼不重视、不习惯、怕导管脱落不敢运动，再加上导管作为异物对血管的刺激，致使静脉血栓更容易形成[12]；另外，老年患者病情比较严重，在接受化疗之后，进行活动锻炼的意愿不高，限制了置管肢体的活动，最终引发静脉血栓。

1.4.2 营养不良 Moran等[13]的研究认为导管相关性静脉血栓形成还与营养不良有关。老年肿瘤化疗患者本身的生理性改变，如嗅觉和味觉障碍可以导致食欲下降，严重的呕吐，剧烈的咳嗽以及自身的其他疾病和药物副作用都可以导致营养不良。严重的营养不良可以影响机体凝血和抗凝血成分的合成，增加血液粘稠度，最终导致静脉血栓形成。

1.4.3 其他因素老年肿瘤化疗患者大多会表现为沮丧、焦虑、绝望、头疼甚至失眠等心理情绪改变，并对治疗丧失信心，对PICC置管后自身维护要求的依从性相对较差；于瑞等[14]的研究分析显示确诊癌症≥7个月、肿瘤转移、有置管期间放疗史、以输注脂肪乳/甘露醇等为置管目的等是肿瘤患者PICC导管相关静脉血栓形成的危险因素，OR值及其95%CI分别为1.832（1.092～3.386）、2.385（1.113～4.996）、4.348（1.902～9.941）、3.442（1.044～11.341）。另外，甘露醇高渗性脱水的作用使血管收缩，血液黏稠度增加，均加大了血栓形成的风险。

1.5 操作者相关因素

PICC导管相关性静脉血栓与护理操作有密切联系。若护理人员PICC专业知识不过硬，对患者的血管评估不够准确，而导致一次穿刺失败，增加血管内膜损伤；若穿刺针头选择较粗，操作时也可造成患者局部出血和渗血；穿刺后一般使用弹力绷带对穿刺部位进行包扎，如弹力绷带包扎过紧或过松均不利于穿刺效果的发挥，过紧则会增加血管的压力，导致血流缓慢，为静脉血栓的形成提供了温床，过松则穿刺针容易脱落，增加了反复穿刺率，也加大了血管损伤[14]。

2 PICC相关性静脉血栓形成的防护

2.1 注重置管前的综合评估

2.1.1 评估肿瘤类型置管前首先评估老年患者的肿瘤类型，静脉血栓形成率高的肿瘤，如肺癌、淋巴瘤等，由于D-二聚体值相对其他肿瘤较高，血液处于高凝状态[13]，加之老年肿瘤患者本身体质相对于年轻人较弱，体内D-二聚体值相对较高，更容易形成静脉血栓。因此，在置管前应常规筛查D-二聚体值，并及早给予抗凝药物预防，必要时加大抗凝药物剂量以防静脉血栓的形成。

2.1.2 选择合适的导管穿刺前尽量选择合适的硅胶材质的PICC导管，根据患者血管条件，在满足治疗的需要下选择最小型号的导管进行穿刺，因小型号导管外径细，材质柔软，置入后导管可完全漂浮在血管内，有效减少机械性摩擦造成的血管内壁损伤，进而减少静脉血栓的形成[15]。

2.1.3 选择合适的置管位置由于贵要静脉较粗且静脉瓣少，静脉血栓发生率低，因此一般情况下可以作为置管的首选，选择合适的静脉并在超声引导下进行操作可以提高穿刺的成功率；正确选择导管头端位置也是预防血栓的重要保证，因此置管前应在体表准确定位测量，使PICC导管尖端位于上腔静脉下1/3处[16]。

2.2 加强置管后日常的自我管理

2.2.1 加强锻炼指导患者置管后进行肢体功能锻炼，置管后24 h内指导患者进行置管侧手臂训练，如握拳活动，避免术肢进行重体力活动，严禁过度外展、旋转运动；术后第2天指导患者进行握力球运动，手腕部可以同时进行内收外展，顺时针以及逆时针画圆等运动，每个动作5～10次，上下午各1次。对于长期卧床、偏瘫的老年肿瘤患者应做肢体被动运动，正确指导其加强锻炼，促进血液循环。

2.2.2 保证营养患者宜进清淡、低脂肪饮食，忌食辛辣、油腻、煎炸食物，少食高胆固醇饮食，保证全身营养的需求。化疗后患者免疫功能低下，鼓励其多进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，必要时可进行静脉补充营养。鼓励患者多饮水，稀释血液，降低血液黏稠度，减少静脉血栓的发生。

2.3 加强置管后的护理管理

2.3.1 常规护理管理置管后护理人员加强巡视，确保导管的通畅以及给药的稳定度，严防导管脱出，一旦脱出必须加以固定。穿刺部位周围皮肤用碘伏消毒液由穿刺点向外旋转消毒。在置管后3 d内，每天要更换敷贴1次，以后每周更换2次[17]。输入脂肪乳剂及输液结束后需冲洗导管，可用肝素盐水或者10 ml生理盐水冲管后再封管。输入化疗药物时必须按指定的比例进行稀释。

2.3.2 预警性护理如果在输液后进行冲管时存在一定程度的阻力，并且发现回抽有小血块、输液滴速降低。当出现以上现象时应予以高度重视，给予预警性的护理，即立即进行血管彩超检查，及时诊断并给予处理，一旦确认静脉血栓形成，需保证患者卧床休息1～2周，将患肢抬高20～30°，以促进静脉血流回流，切不可对局部进行热敷或按摩，同时遵医嘱给予抗凝溶栓治疗[18]。及时做好记录并判断效果，预防溶栓引起出血。

3 小结

综上所述，老年肿瘤化疗患者PICC导管静脉血栓的形成与众多因素相关，早期防护可以有效降低老年肿瘤化疗患者PICC静脉血栓发生率。目前有关PICC导管相关性静脉血栓形成的研究文献几乎均为回顾性分析，今后有待继续加大对老年肿瘤化疗患者PICC静脉血栓形成危险因素及有效护理干预的研究，为临床上预防和减少静脉血栓形成提供参考依据。

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