右美托咪定自控镇静在眼科斜视手术中的应用效果
高新明 曹 贺 邓芬芬 Karthikeyan Arcot Sadagopan Dennis Lam 尉 洋
深圳希玛林顺潮眼科医院麻醉科，广东深圳 518000
[摘要]目的 探讨右美托咪定用于眼科斜视手术自控镇静的效果及安全性。方法 选取2016年10月～2017年10月于我院眼科行斜视手术的40例患者作为研究对象，年龄16～35岁，ASAⅠ或Ⅱ级，将其随机分为对照组（C组）和自控镇静组（PCS组），每组各20例。C组患者恒速泵注（10 ml/h）生理盐水。PCS组患者局麻前静脉泵注负荷量右美托咪定 0.2 μg/kg，10 min 注完，局麻后给予维持量右美托咪定 0.1 μg/（kg·h），单次量 1.0 ml/次（4 μg/ml），锁定时间 60 s。 比较两组患者的泵注负荷量前（T0）、负荷量结束时（T1）、手术开始时（T2）、术中 5 min（T3）、术中 10 min（T4）、术中 20 min（T5）、术中 30 min（T6）、术毕（T7）时的 MAP、HR、SpO2、Ramsay 镇静评分，患者的合作度、满意度及不良反应发生情况，并观察PCS组患者的按压次数。结果PCS组患者T2～T7的MAP均低于T0，且均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。PCS组患者T1～T7的HR均明显低于T0，且均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。 C 组患者 T1～T7的 MAP、HR 与 T0比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 两组患者 T0、T1、T7的 Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。PCS组患者T2～T7的Ramsay镇静评分均高于T0，差异有统计学意义（P<0.05）。C组患者T1～T6的Ramsay镇静评分与T0比较，差异无统计学意义（P>0.05），C组患者T7的Ramsay镇静评分高于T0，差异有统计学意义（P<0.05），PCS组患者T2～T6的Ramsay镇静评分均高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。PCS组患者的满意度及合作度均优于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。PCS组患者术中牵拉不适、躁动和呻吟的发生率显著低于C组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者眼心反射的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。PCS组患者给予负荷量后，有效按压次数为（10.7±5.9）次。结论 右美托咪定自控镇静可安全有效地应用于眼科斜视手术，能充分体现个体化用药，患者满意度明显增高。
[关键词]右美托咪定；自控镇静；手术；斜视；局麻
[中图分类号]R713.54
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721（2018）8（c）-0017-05
[基金项目]广东省深圳市科技计划项目（JCYJ20150331144823740）
Application effect of Dexmedetomidine via patient-controlled sedation in ophthalmologic strabismus surgery
GAO Xin-ming CAO He DENG Fen-fen Karthikeyan Arcot Sadagopan Dennis Lam WEI Yang
Department of Anesthesiology,C-MER(Shenzhen)Dennis Lam Eye Hospital,Guangdong Province,Shenzhen 518000,China
[Abstract]Objective To investigate the efficacy and safety of Dexmedetomidine for patient-controlled sedation(PCS)in ophthalmologic strabismus surgery.Methods A total of 40 patients with ophthalmologic strabismus who were performed with surgeries in our hospital from October 2016 to October 2017 were selected.They were aged from 16 to 35 years old,with ASAⅠorⅡ,and were randomly assigned to control group(Cgroup)and patient-controlled sedation group(PCS group),with 20 cases in each group.In the control group,normal saline at a constant velocity of 1.0 ml/h was pumped.In the PCSgroup,0.2μg/kg Dexmedetomidine before local anesthesia was intravenously pumped within 10 min.After that,0.1 μg/(kg·h)Dexmedetomidine as a maintenance dose was provided in a single dose of 1.0 ml once (4 μg/ml)at 60 s.The indexes of heart rate(HR),mean arterial pressure(MAP),oxyhemoglobin saturation(SpO2),and Ramsay sedation score before pump loading(T0),end of loading(T1),surgery beginning(T2),5 min during surgery(T3),10 min during surgery(T4),20 min during surgery(T5),30 min during surgery(T6),termination of surgery(T7),degree of cooperation,satisfaction,and the incidence of adverse reactions were compared between two groups.The number of compressions in the PCSgroup was recorded.Results The MAP of T2-T7 in the PCSgroup were lower than that of T0,which was lower than that in the C group,with statistically significant difference(P<0.05).The HR of T1-T7 in the PCSgroup were significantly lower than that of T0,which were lower than that in the C group,and the differences were statistically significant(P<0.05).There was no significant difference between MAP,HR of T1-T7 and T0 in the C group (P>0.05).There was no significant difference in Ramsay sedation scores of T0,T1 and T7 in the two groups(P>0.05).The Ramsay sedation scores of T2-T7 in the PCSgroup were higher than those of T0,and the differences were statistically significant(P<0.05).There were no significant differences in Ramsay sedation scores of T1-T7 and T0 in two groups (P>0.05).The Ramsay sedation score of T7 in the C group was higher than that of T0,and the difference was statistically significant(P<0.05).The Ramsay sedation scores of T2-T6 in the PCSgroup were higher than those in the C group,and the differences were statistically significant(P<0.05).The satisfaction and cooperation of patients in the PCSgroup were better than those in the C group,and the differences were statistically significant(P<0.05).The incidence of discomfort,agitation,and moan in the PCSgroup was significantly lower than that in the C group,and the difference was statistically significant(P<0.05).There was no significant difference in the incidence of oculocardiac reflex between two groups(P>0.05).After the patients in the PCS group were given a load,the number of effective compressions was (10.7±5.9).Conclusion Dexmedetomidine in PCScan be safely and effectively used in ophthalmologic strabismus surgery.It can fully reflect the individualized medication and the patients′satisfaction is significantly higher.
[Key words]Dexmedetomidine;Patient-controlled sedation;Surgery;Strabismus;Local anesthesia
传统局麻眼科手术患者均存在不同程度的焦虑与疼痛，尤其以斜视矫治术的患者为甚。右美托咪啶（Dexmedetomidine）是一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、催眠、抗焦虑及镇痛作用，对呼吸无抑制。其用于术中镇静在国内外已被大量报道[1-2]，但用于术中自控镇静 （patient-controlled sedation，PCS）的研究比较少见，本研究选取我院收治的40例斜视手术患者作为研究对象，旨在观察右美托咪定自控镇静用于眼科斜视手术的镇静效果及安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年10月～2017年10月于我院眼科行斜视手术的40例患者作为研究对象。纳入标准：无插管困难者。排除标准：严重肝肾功能不全者；各类精神系统疾病、语言沟通障碍者；无自控操作能力者；近期服用或注射镇静或精神类药物、呼吸道梗阻、心功能不全、病窦综合征或严重窦缓者。将其随机分为对照组（C组）和自控镇静组（PCS组），每组各20例。C组中，男 14 例，女 6 例；平均年龄（26.2±6.5）岁；平均体重（49.8±5.8）kg。 PCS 组中，男 14 例，女 6 例；平均年龄（26.4±6.3）岁；平均体重（50.2±6.1）kg。 两组患者的性别、年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。
1.2 方法
手术者为同一医护人员，向患者介绍PCS泵原理、使用方法，以及安全性，保证麻醉医生全程监控，消除其不必要的顾虑。患者术前常规禁食6 h，禁饮2 h，所有患者术前均未予镇静药。入手术室后连接监护仪监测患者的血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）等。鼻管吸氧3 L/min，开放外周静脉通道，输注生理盐水200 ml/h。C组患者采用恒速泵输注（10 ml/h）生理盐水至手术结束。PCS组患者采用ZZB-I型爱朋全自动注药泵（apon，南通爱普医疗器械有限公司）自控镇静，静脉泵注负荷量盐酸右美托咪定（四川国瑞药业有限责任公司，批号：1702251，配制浓度4μg/ml）0.2μg/kg，10 min注完，开始局麻，局麻药为0.375%布比卡因（上海禾丰制药有限公司，批号：160304）+1.0%利多卡因 （北京市永康药业有限公司，批号：H20161819）5～10 ml行球后神经阻滞，局麻成功后，静脉给予维持量右美托咪定0.1μg/（kg·h），单次量1.0 ml/次，锁定时间60 s，用药至手术结束。当患者HR减慢并<50次/min时，予静注阿托品0.5 mg；若患者SpO2下降并<93%时，则唤醒患者，采取吸氧等措施。
1.3 观察指标及评价标准
比较两组患者的泵注负荷量前（T0）、负荷量结束时（T1）、手术开始时（T2）、术中 5 min（T3）、术中 10 min（T4）、术中 20 min（T5）、术中 30 min（T6）、术毕（T7）时的平均动脉压（MAP）、HR、SpO2、Ramsay 镇静评分，患者的合作度、满意度及不良反应发生情况，并记录PCS组患者的按压次数。Ramsay镇静评分标准，1分：清醒，焦虑；2分：清醒，不焦虑；3分：迷糊，对命令有反应；4分：入睡，对刺激反应灵敏；5分：入睡，对刺激反应迟钝；6分：对强刺激无反应[3]。合作度评分标准，1分：非常不合作；2分：持续性用力进行制约；3分：间断体动需制约；4分：偶尔体动无需制约；5分：非常合作。满意度评分标准，1分：非常不满意；2分：比较不满意；3分：一般；4分：比较满意；5分：非常满意。不良反应情况包括眼心反射[4]（在牵拉眼球时，心率骤减≥7～10次/min或降低10%～20%者，即为眼心反射阳性）、牵拉不适、躁动和呻吟、低氧血症、呼吸暂停等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者不同时间点MAP、HR的比较
两组患者在T0的MAP、HR及T1的MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。PCS组患者T2～T7的MAP均低于T0，且均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。 PCS 组患者 T1～T7的 HR 均明显低于 T0，且均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。C组患者T1～T7的MAP、HR与T0比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
2.2 两组患者不同时间点Ramsay镇静评分的比较
两组患者 T0、T1、T7的 Ramsay 镇静评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；PCS组患者T2～T7的Ramsay镇静评分均高于T0，差异有统计学意义（P<0.05）；C组患者T1～T6的Ramsay镇静评分与T0比较，差异无统计学意义 （P>0.05）；C组患者T7的Ramsay镇静评分高于T0，差异有统计学意义（P<0.05），PCS组患者T2～T6的Ramsay镇静评分均高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3 两组患者满意度及合作度评分的比较
PCS组患者的满意度优于C组，差异有统计学意义（Z=8.42，P<0.05）。PCS组患者的合作度优于C组，差异有统计学意义（Z=7.95，P<0.05）（表3）。
2.4 两组患者术中不良反应发生情况的比较
PCS组患者术中牵拉不适、躁动和呻吟的发生率显著低于C组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者眼心反射的发生率比较，差异无统计学意义 （P>0.05）（表4）。
3 讨论
大部分患者对区域麻醉操作和手术有紧张、焦虑和恐惧心理，术中易发生心率增快、血压升高和心律失常，甚至诱发更严重的并发症。因此消除患者的焦虑、紧张情绪，增加患者术中的舒适度及手术的配合度成为眼科局部麻醉手术迫切需要解决的问题。2014年，张斯等[5]将右美托咪定负荷量 0.5μg/kg，维持量0.1 μg/（kg·h）用于眼科手术镇静取得满意效果。与钱传沐等[6]的研究相比，本研究设计同样采用右美托咪定负荷剂量+背景剂量+单次剂量+锁定时间的给药模式，参数设定也较小，但针对眼科手术的特点，负荷量稍偏大，以确保手术开始前即到达适度的镇静，锁定时间设定也偏长。此方案特点主要在于保留患者自主控制的空间，减少个体化差异，更有利于实现个体化给药，与Mazanikov等[7-8]的观点一致。
表1 两组患者不同时间点MAP、HR的比较（±s）

表2 两组患者不同时间点Ramsay镇静评分的比较（分，±s）

表3 两组患者满意度及合作度评分的比较[n（%）]

表4 两组患者术中不良反应发生情况的比较[n（%）]

患者术中保持清醒镇静，可有效稳定血流动力学、抑制交感神经过度兴奋，使患者感觉更舒适。本研究结果提示，PCS组患者T2～T7的MAP均低于T0，但下降幅度在20%以内，且均低于C组，差异有统计学意义 （P<0.05），PCS组患者T1～T7的HR均明显低于T0，且均低于 C组，差异有统计学意义（P<0.05），但无需特殊处理。针对右美托咪定起效稍慢的药理特点[9]，本研究设计PCS组患者局麻开始前10 min给予右美托咪定适当的负荷量，待实施局麻时患者的疼痛和焦虑已得到缓解或消除，手术开始时BP和HR渐趋于稳定。另外，PCS组患者在术中刺激较大的时间点也未出现BP和HR的剧烈波动，这样不仅有利于手术部位的止血及手术效果，还能避免心脑血管疾病患者的并发症发生，使其手术期间更为安全。
在斜视手术过程中，手术医生要求患者术中安静合作，既要防止镇静不足影响手术合作，又要避免镇静过度导致术中入睡，给手术带来潜在风险，因此，本研究及时唤醒Ramsay镇静评分达4分入睡的患者。从镇静评分看，PCS组患者镇静适度，未发现镇静不足（1分）以及镇静过度（5或6分）的患者，术毕患者均神志清醒。本研究结果提示，PCS组患者T2～T7的Ramsay镇静评分均高于T0，差异有统计学意义 （P<0.05），PCS组患者的Ramsay镇静评分逐渐升高，在T7时基本恢复至T2时水平，PCS组患者术中Ramsay镇静评分维持在2～4分，提示即使手术刺激较大的时间点，PCS组患者通过按压手柄仍能保持较好的镇静程度，紧张焦虑情况明显缓解。
手术操作是引起疼痛的主要因素。然而有研究表明，疼痛与焦虑水平有关，疼痛会引起焦虑，而焦虑可加重疼痛。右美托咪定除具有明显的有镇静作用外，还具有镇痛、抗焦虑作用，储晓英等[10-12]于术前15 min将右美托咪定静滴镇静，发现可明显降低患者围术期的焦虑。本研究也提示，PCS组患者牵拉不适、躁动和呻吟的发生率明显低于C组，C组患者术中有较为严重的焦虑和疼痛感。同时，PCS组患者术中极少体动，PCS组患者的满意度及合作度均优于C组，差异有统计学意义（P<0.05），提示右美托咪定的自控镇静应用于眼科斜视手术是行之有效的[13-14]。
在自控镇静过程中，PCS组患者给予负荷量后，有效按压次数为0～24次，平均（10.7±5.9）次；未见明显呼吸抑制，SpO2在正常范围，提示患者对镇静需求的个体差异较大[15-16]。不良反应方面，本研究结果提示，PCS组患者术中牵拉不适、躁动和呻吟的发生率显著低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者眼心反射的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），虽均可自行缓解，但提示患者自控镇静镇痛不能防止眼心反射的发生[17-18]。胡建等[19-20]研究表明，右美托咪定对SpO2和呼吸频率无影响，呼吸抑制作用较小。本研究结果也提示，PCS组患者的SpO2在正常范围，PCS组虽然出现低血压及心动过缓的患者，但未出现需要干预的患者，可能与本研究适度镇静的用药量有关。尽管如此，术中鼻管给氧，加强生命体征监测尤其是心电图和呼吸方面的监护是必不可少的。
综上所述，右美托咪定自控镇静可安全有效地应用于眼科斜视手术，能充分体现个体化用药，患者满意度明显增高。
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（收稿日期：2018-04-21 本文编辑：孟庆卿）