Article Info

大量输血是指患者输血总量是自身血容量的1～1.5倍的范围，或每小时输血量>自身血容量的一半[1]。现临床较为常见的需接受大量输血的疾病多为术中大出血、创伤大出血、消化道大出血等，且少数患者还会发生循环超负荷、肺微血管栓塞、凝血障碍等并发症。为有效避免患者发生失血性休克，临床多给予悬浮红细胞进行治疗，进而及时补充血容量，改善疾病预后。另外，若仅单一给予输血处理，输血量>2500 ml则可能引发出血倾向，输血量>5000 ml，则1/3的患者可能发生出血，所以，为将出血状况控制在良好范围，给予输血处理时，需共同输入适量的凝血因子和血小板（PLT），进而达到治疗目的[2]。近年来，我院对大量输血前后患者的凝血功能和PLT变化领域加大了关注度和重视度。本研究选取46例患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院2015年2月～2017年2月收治的24 h大量输注悬浮红细胞血患者中，随机抽取46例纳入研究，其中，男24例，女22例；年龄为23～56岁，平均（35.6±1.2）岁；体重为（65.5±1.5）kg；ISS 评分为（21.5±0.5）分；创伤性大出血15例，外科手术大出血12例，产科出血10例，消化道大出血9例。患者均知情同意本研究。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准[3]：①各条件均满足此研究标准；②均自愿接受此次诊治。

排除标准[4]：①以往有凝血功能障碍和心肺疾病；②存在先天性凝血障碍者；③术前接受抗凝药物治疗者。

1.2 方法

入室后，给予常规性血氧饱和度、心电图、中心静脉压、有创动脉血压监测，开放静脉通路2或3条，开通静脉通路后，给予乳酸钠林格溶液维持血容量。开始手术后，若失血量<800 ml，先给予人工血浆代替血容量补充。失血量>1000 ml则输注新鲜冰冻及浓缩红细胞血浆，保持手术过程中血红蛋白>80～100 g/L，如失血量>100%，则输注5～10 U冷沉淀及1.5～5 U/10 kg PLT，术中中心静脉压需保持在高血容量12～15 cmH2O。手术完成后，将患者送入普通病房或ICU病房，可带气管插管。

1.3 观察指标

46例患者输血前、输血后6 h的纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）、部分活化凝血酶原时间（APTT）、国际标准化比值（INR）、凝血酶原活动度（Pa）、凝血酶原时间（PT）用贝克曼ACL TOP 700血凝仪测定。血细胞比容（Hct）、血红蛋白（HGB）、PLT 采用希森美康XN 9000血球计数仪测定。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS13.0分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输血前后凝血酶指标的比较

输血后的 FIB、Pa 均低于输血前，TT、APTT、PT、INR 指标均高于输血前（P<0.01）（表1）。

表1 输血前后凝血酶指标的比较（

±s）

2.2 输血前后 Hct、HGB、PLT 的比较

输血后的Hct、HGB均高于输血前，PLT低于输血前（P<0.01）（表2）。

表2 输血前后 Hct、HGB、PLT 的比较（

±s）

3 讨论

随着医学技术逐步发展，输血技术也在逐步改进，成分输血已在现代临床中得到普遍应用。合理配合血液成分可避免大量补液或输入RBC造成凝血因子被稀释而引发再出血[5]。针对严重出血的患者，不仅需输注红细胞悬液，还需合理配置冷沉淀、FFP、PLT。及时、准确地评价和处理大量输血时的凝血功能，对疾病的预后具有直接影响[6]。因此，怎样有效、科学地大量输血，如何将输血风险合理降低，逐步发展为临床医护人员关注的重点和焦点问题。

人体发生休克或严重性创伤时，多因素影响下患者会发生凝血功能障碍。而目前所知晓的对凝血功能造成影响的因素主要为体温，低温情况下，凝血过程中抑制各类反应，PLT、凝血酶数量降低，损害其功能，APTT和PT发生异常，降低Ⅷ、Ⅴ凝血因子的合成；激活纤溶系统，大量增加FIB裂解产物[7]。给予大量输血处理会进一步减少凝血因子。液体复苏又引发血液稀释，加重凝血功能异常。因此，低温也会对PLT功能造成一定的影响。

整个疾病变化中，低体温和升压药物会导致心功能异常，使酸中毒进一步加重，凝血功能受到酸中毒的损害，此过程有循环性，三者恶性循环，互为因果，让其生理功能长时间处于耗竭状态，造成严重的创伤性自身损伤，循环紊乱早期发展到后期阶段，接受手术治疗的可能性较小，即使手术顺利，患者也可能因术后ARDS、MODS、MOF等疾病而丧失生命[8]。因此，为稳定并保持血流动力学，补充血容量，需给予大量输血处理，输注冷沉淀、血浆、红细胞悬液、胶体液、晶体等。按照血常规凝血结果确定输注成分。若发生凝血功能异常，则输入新鲜PLT和血浆，输入量需根据其病情确定。

健康成年人体的血量可占体重的7%～8%，若一次出血量>总血液容量的15%，或出血量>1000 ml，人体血容量将血压保持在正常水平的难度则较大，进而引发机体功能障碍，患者往往需接受输血干预，避免发生贫血，确保人体血容量循环系统和血压正常，避免发生失血性休克等症状[9]。以往低温储存的全血溶液，保存在低温4℃环境下24 h后，其PLT活性几乎全部丧失，血浆内凝血因子也会逐步失去活性。临床普及成分血输血，更为合理地应用了血液资源。但若成分血在临床得不到合理应用，单纯大量输入红细胞悬液，不重视其PLT和凝血功能状况，不及时补充凝血因子和PLT，往往会降低PLT指标，发生凝血障碍，进而引发DIC、酸中毒、再出血等并发症。本研究显示，给予大量输血处理，虽可纠正其Hct、HGB指标，避免发生失血性休克等症状，但大量输血会降低PLT，若不及时纠正此状况，往往会引发再出血。延长凝血时间和降低PLT的原因主要为以下几点：①缺乏凝血因子和降低PLT，大出血中，人体凝血系统会自动启动，可促进止血，此过程会耗费大量凝血因子和PLT，降低消耗性PLT，缺乏凝血因子，则会出现再出血的可能性。应激状况下，人体肝脏、骨骼、脾脏会产生应激作用，尤其是肝脏会释放并合成相应凝血因子，确保人体正常发挥凝血系统作用。而只有在失血量多或大量出血时，PLT指标<50×109/L时，按照实际状况补充PLT[10-11]。PLT在人体凝血过程中有重要的止血作用，血小板膜磷脂表面提供了凝血反应的场所，以更好地发挥凝血功效，裂解产物和PLT活化后均具有止血、凝血功能[12-13]。另外，大量输血处理，还可降低凝血因子和PLT稀释性，临床医护人员也需加大对此点的关注度，根据具体影响进一步进行研究和实验。②降低PLT功能也会加大再出血的可能性，此也为出血的一个重要因素，若医院条件允许，在测定其PLT指标时，可给予TEG检测，明确PLT数量和质量是否达标，以及血液凝固性减低和增高的状况[14-15]，综合判定凝血状况，评估患者接受大量输血处理的出血和血栓风险，指导医护人员及时补充凝血因子和PLT，确保预后得到改善。

大量输血还会明显延长其TT、APTT、PT，增高INR，降低FIB、Pa。凝血系统是动态互相关联的，APTT可反映共同凝血和内源性系统状况，PT可显示外源凝血系统状况，FIB和PLT也可反映凝血系统状况。临床工作中，医护人员需完全且全面地观察患者大出血时的凝血功能，密切监测其凝血指标。凝血因子指标降低到正常范围的20%～30%时，其FIB指标＜0.75 g/L，凝血功能发生异常。INR指标增高1.7倍左右，凝血因子Ⅷ和Ⅴ则会降低30%。凝血因子属于蛋白酶之一，低体温易降低此蛋白酶活性，若人体体温处于35℃时，凝血因子Ⅻ和Ⅺ活性则为正常范围的65%，人体体温处于32℃时，活性则降低32%、17%。另外，低体温会影响PLT复合体与von-Willebrand因子结合，抑制PLT聚集和活化。患者接受大量输血处理时，其人体深部体温会快速降低到35℃以下，但也存在临床检测其PLT和凝血因子数量正常时，患者仍然会发生凝血功能障碍。

综上所述，患者接受大量输血后，其PLT发生稀释性减少的可能性较大，在输血过程中需及时监测人体各项指标，若PLT指标<50×109/L时，需及时补充PLT，避免因PLT指标较低，引发凝血功能异常，以确保安全。

[参考文献]

[1]苏晓丽，刘媛，孙杨，等.中国部分地区三级综合医院外科大量输血死亡组与非死亡组用血情况调研分析[J].现代检验医学杂志，2015，30（6）：154-155，159.

[2]孙玲玲，方卫平，汪萍，等.围术期血浆与红细胞不同输注比例对大量输血患者预后的影响[J].中华创伤杂志，2015，31（6）：553-556.

[3]Lee AC，Reduque LL，Luban NL，et al.Transfusion-associated hyperkalemic cardiac arrest in pediatric patients receiving massive transfusion[J].Transfusion，2014，54（1）：244-254.

[4]李素萍.大量输血后的纤维蛋白原与血小板的临床观察[J].中国现代医生，2016，54（25）：74-76.

[5]李炳法，刘永云，张宝凯，等.产后大出血大量输血时浓缩红细胞与血浆输注比例对凝血功能的影响[J].中国妇幼保健，2014，29（15）：2319-2321.

[6]Zatta AJ，Mcquilten ZK，Mitra B，et al.Elucidating the clinical characteristics of patients captured using different definitions of massive transfusion[J].Vox Sang，2014，107（1）：60-70.

[7]赵子贤，李娟红，陈锦源，等.血小板计数和血清钙离子水平与大量输血后患者凝血功能紊乱关系的研究[J].中国医学创新，2017，14（2）：133-136.

[8]Mitra B，Rainer TH，Cameron PA，et al.Predicting massive blood transfusion using clinical scores post-trauma[J].Vox Sang，2012，102（4）：324-330.

[9]刘桂芳，金勇，夏和凤，等.产后出血患者大量输血治疗时血浆和红细胞的比例对凝血功能的影响[J].江苏医药，2016，42（14）：1579-1581.

[10]刘和平，任峰.血小板及冷沉淀输注对创伤大出血患者凝血功能的影响[J].创伤外科杂志，2015，17（6）：542-545.

[11]刘业，唐晓峰，周晔，等.大量输血对急性创伤患者凝血功能和纤溶系统的影响[J].海南医学院学报，2017，23（6）：755-758.

[12]张颖，任惠彦，郑燕蓉.大量输血对受血者凝血功能的影响[J].武警医学，2016，27（4）：353-355.

[13]李兴华，王恩波.大量输血对患者血液指标影响的研究[J].检验医学与临床，2017，14（15）：2318-2320.

[14]邓佳，蒋璐，许婷，等.自体血回输对开颅手术患者凝血功能的影响[J].四川医学，2016，37（9）：1008-1010.

[15]原霞，梁静.围手术期FFP和RBC输注比例对大量输血患者生存状况的影响[J].检验医学与临床，2017，14（22）：3337-3340.