Article Info

膝关节骨性关节炎（osteoarthritis of the knees，KOA）为中老年人的常见病、多发病[1]。其基本病理特征为关节软骨组织发生进行性退变、消失，关节边缘骨赘形成及软骨下骨质反应性改变，而且病变的过程涉及整个关节，最终导致关节疼痛和功能丧失[2]。樊粤光教授认为：肾虚是KOA发病的根本，瘀血闭阻是其发病的关键，两者相互联系，相互影响。肾虚可致阳气不足，血气运行乏力，五脏六腑、筋骨因缺乏血液濡养而功能障碍，久而久之致使脉道阻塞形成血瘀，血瘀反而加重肾虚。KOA属本虚标实之证，故应从肾虚血瘀论治，治疗宜标本兼治，补肾强骨以固其本，活血止痛以治其标。

樊粤光教授是全国老中医学术继承指导老师，国务院政府特殊津贴专家，博士生导师，广州中医药大学二级教授。樊教授为人师表，严格从教，作为广东省名中医师承项目指导老师，承担着传帮带的任务，先后培养硕士研究生、博士研究生20余人，为全国高等院校优秀骨干教师。作为教育部重点学科—广州中医药大学骨伤科的学科带头人，樊粤光教授从事中医骨伤科学研究40多年，临床经验丰富，对骨关节疾病，特别是KOA的诊疗具有较高的造诣，学术研究建树良多。现将樊粤光教授从肾虚血瘀论治KOA的经验报道如下。

1 肾虚血瘀的病因病机

KOA在祖国医学中没有相应的名称，根据其临床表现特点，其乃为退行性疾患，属中医“痹证”、“骨痹”、“膝痛”的范畴[3]。历代医家有“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭”之论述[4]。《素问·长刺节论》指出：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”；《素问》曰：“七八，肝气衰，筋不能动”；《张氏医通》曰：“膝为筋之府”、“膝痛无有不因肝肾虚者”[5]。该病证病理变化复杂，不但涉及脏腑，而且涉及经络、气血。《景岳全书》曰：“痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也”，“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨强劲，关节清利矣”[6]。因此，KOA不仅同肝肾不足、风寒湿邪有关，而且与气血关系密切。

樊粤光教授提出KOA病位在筋骨，但以肾虚为本，痹阻为标，改善功能障碍是治疗该病的根本目的。樊教授认为，疼痛往往是KOA患者就诊的最主要原因，几乎所有就诊的患者都有疼痛表现，根据中医学“不通则痛”的观点，其应与气滞血瘀有关。无论何种原因引起的骨性关节炎，其最终都可能因气滞血瘀、经脉痹阻而出现膝关节疼痛及不同程度的活动受限。因此，KOA发病机理在于原发的肾虚和继发的血瘀，两者相互联系，虚可致瘀，瘀又加重虚，故KOA应从肾虚血瘀论治。

2 补肾活血法及辨证用药

樊教授认为KOA多为肾虚血瘀之证，患者临床表现可见膝关节疼痛、肿胀、活动不利，伴有腰膝酸软、头晕、耳鸣等，舌质暗淡或有瘀斑瘀点，苔少或无，脉细涩。治疗宜标本兼治，补肾强骨以固其本，活血止痛以治其标。故治法宜采用补肾活血法，拟补肾活血方药为用。方由熟地、补骨脂、丹参、川芎、红花、独活、牛膝、盐杜仲、木瓜、木香、全蝎、枸杞子等组成。其中熟地黄性微温、味甘，具滋阴养血、补精益髓之效；补骨脂性大温，是补肾壮阳之要药，二药配伍，一阴一阳，阴阳互根互补，共为君药。臣药以杜仲补肝肾之阳而强筋骨，枸杞子滋补肝肾之阴，丹参、川芍及红花活血养血；独活、木瓜通络舒筋，木香行气止痛，牛膝补肝肾、强筋骨且引血下行。方中以全蝎、红花活血化瘀，牛膝、盐杜仲补肝肾强筋骨，诸药合用，补中有行，共达补肾壮骨、活血止痛之效。

樊粤光教授认为，补肾是中药治疗肾虚性骨关节炎的基础，活血是进一步完善治疗。KOA发病机理在于原发的肾虚和继发的血瘀，两者相互联系，虚可致瘀，瘀又加重虚，活血化瘀法在中医临床治疗KOA中具有重要地位，补肾与活血两者结合则可使肾气旺盛，经络通畅，防止病变的发生发展。

3 临床与实验研究

动物与细胞研究显示，补肾活血方药可降低实验性骨关节病的发病率，推迟发病时间，缓解症状严重程度，并能促进软骨细胞的代偿功能，改善关节软骨的退行性变，这是其“补肾”功能的具体表现。补肝肾方药不仅改善了躯体疼痛及功能活动的症状，而且可以改善患者的情绪、精力、日常生活能力等，对KOA病情轻、中度或早期有良好疗效[7-8]。临床实验表明，补肾活血方不但具有上调TGF-β1表达，促进OA关节软骨细胞的增殖修复、阻止关节软骨破坏降解的作用[9]，而且可降低KOA患者血清中的基质金属蛋白酶3、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素1和透明质酸含量，提高超氧化物歧化酶活性，抑制免疫损害进程，从而达到治疗膝骨关节炎的目的[10]。补肾活血中药治疗KOA患者中长期可出现疗效上升的趋势。动物实验发现，补肾活血方可明显缓解小鼠膝关节肿胀症状，可以降低血清中TNF-α、HA含量[11]，并且活血方药能促进髓内血管生成，维持软骨细胞的正常形态，促进软骨细胞增殖，改善关节软骨代谢的作用，能降低肾虚型骨性关节炎大鼠关节滑膜中PGE2的含量，从而缓解关节痛，抑制炎症的发生和发展；还能纠正去势大鼠体内E2水平较低的状况，提高E2含量，改善机体的肾虚状态[12]。除此之外，补肝肾方血清浓度提高，所测得的OD值和总蛋白含量增高，说明血清浓度越高，促进体外软骨细胞的增殖和总蛋白的合成的作用越大，补肝肾方可以明显促进体外软骨细胞的增殖及蛋白合成，促进细胞生长，从而起到了软骨保护剂样的作用[13]。

4 生存质量评价

KOA具有病程长，治愈率低，危及中老年人的身心健康，严重影响患者生存质量的特点。其是以进行性慢性发展的关节肿痛、僵硬、活动受限为主，并发继发性滑膜炎，甚者导致残疾。此类患者多数年过半百，肝肾始亏。肝主筋，肾主骨，筋骨失养，筋不束骨，加速膝关节退化，从而导致膝关节酸痛、乏力，因此肾虚血瘀的证型在临床上较为多见。随着医学模式从单纯的生物医学模式向生物心理-社会医学模式的转变，临床治疗不应当只局限在患者的生物学改变上，而应延伸至患者的生理、心理以及社会功能等领域。生存质量量表的诞生恰好弥补了“治愈率”、“有效率”进行疗效表达的不足，其反映了患者的生理、心理、社会功能等多方面情况[14]。

将符合纳入标准的64例KOA患者分为实验组和对照组，分别采用SF-36量表[15]对患者服药前后的健康相关生存质量进行评估，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康等，采用李克累计法对其进行评价分析。研究结果提示，补肾祛瘀方和消炎痛对KOA患者治疗前后在生理职能、躯体疼痛方面均有显著差异，两者在改善程度上无显著差异；在生理功能、活力、情感职能方面，补肝肾方在治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示补肝肾方作用优于消炎痛。补肝肾方治疗KOA有较好的临床效果，不仅改善了患者躯体疼痛及功能活动的症状，而且可以改善患者的情绪、精力、日常生活能力等[7]。

5 验案举隅

病例：张女士，65岁，因“双膝反复疼痛，行走受限5年，加重1周”于2017年11月15日求诊。既往无膝关节外伤史，5年前开始出现膝关节疼痛，行走受限，以右侧为甚。早期服用保健品，采用外敷药物、针灸等治疗手段可缓解，未作系统治疗。近年右膝疼痛症状加剧，累及左膝，上下楼梯时尤甚，既往方法作用失效。近1周来双膝关节肿痛加重，行走受限，不能缓解，遂来门诊求治。查体：体略胖，跛行。双膝无明显内翻畸形，关节局部略肿胀，皮温偏高，双侧关节周围压痛（+），双膝髌骨研磨试验（+），挺髌试验（+），屈曲功能受限。辅助检查：双膝关节负重正侧位X片示，双膝关节退行性病变，骨质疏松，关节边缘骨赘形成，右膝内侧间隙变窄。纳眠一般，小便频、大便结，舌淡暗、苔薄，舌下见瘀，脉弦细。中医诊断：膝骨痹，肾虚血瘀证。处方：熟地黄20 g，盐杜仲、牛膝、补骨脂、丹参、川芎、独活、木瓜、木香、枸杞子各10 g，红花、全蝎各 5 g，7 剂，1 剂/d，水煎服 250 ml，饭后温服。辅以双柏油膏外敷，嘱休息制动，保暖防寒。

1周后复诊，诉痛减，行走便利，但有腰膝酸软，乏力。查体：双膝略肿胀，皮温不高，压痛轻。舌淡、苔薄白，脉细涩。中医诊断：膝骨痹，肾虚血瘀证。处方守原方，去独活、木瓜、木香、全蝎、红花，加盐巴戟天、续断、制附子、各10 g，骨碎补 30 g，桂枝 5 g，15剂，1剂/d，水煎服250 ml，饭后温服。2周后复诊，症状基本缓解，予补肾活血方之制剂关节康继续服用1个月，症状未见复发。

按语：患者初诊查体双膝肿痛，行走受限，舌淡暗、苔薄，舌下见瘀，脉弦细。结合病史辅助检查，诊断为膝骨痹，肾虚血瘀证。樊粤光教授认为患者以关节疼、红肿，行走不利求治，标实之证较为突出，故处方药应着重活血通痹，行气止痛以治其标，故取独活、木瓜、全蝎、红花等药物以用；同时补肾强骨以固其本，标本兼治而取效。患者复诊标实之证缓解，然有腰膝酸软，乏力，舌淡、苔薄白，脉细涩，此为肾阳虚之证为主，兼有血瘀之证，故减去部分行气通痹之品，加用巴戟天、附子等温阳补肾药物以固本壮骨。

樊粤光教授从医40多年，把中医的整体观思想融入骨关节疾病的临床治疗中。通过四诊合参，抓住肾虚与血瘀的病机变化，以补肾活血法标本兼治，辨证用药，在KOA的治疗上取得了良好的效果。

[参考文献]

[1]李永津，林涌鹏，侯宇，等.龙鳖胶囊与骨髓间充质干细胞移植对膝骨关节炎大鼠软骨修复作用的比较研究[J].广州中医药大学学报，2018，35（1）：123-128.

[2]徐永奎，李冠峰，张立春，等.桂龙骨痛灵膏治疗早中期膝骨关节炎 60例[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（6）：123-124.

[3]李政杰，汤臣建，董晓慧，等.针刺治疗膝骨性关节炎膝痛症状中枢机制研究现状与展望[J].中华中医药杂志，2018，33（2）：618-621.

[4]何春江，沈海，张纯，等.髋周肌肉调节结合膝关节局部取穴针刺治疗退行性膝关节炎的疗效观察[J].四川中医，2017，35（2）：185-188.

[5]刘宏潇，冯兴华.冯兴华分期治疗痛风性关节炎经验[J].中医杂志，2012，53（21）：1814-1815.

[6]李玲美，刘楠楠，傅迎霞，等.从气血理论谈中医养生之法[J].世界中医药，2018，13（2）：309-311.

[7]谢国平，樊粤光，王海彬.补肝肾方治疗膝关节骨性关节炎的生存质量评价[J].中医药导报，2005，11（9）：24-26.

[8]周斌，樊粤光，曾意荣.中药关节康治疗膝骨性关节炎的临床研究[J].广州中医药大学学报，2006，23（6）：476-480.

[9]宁显明，樊粤光，徐传毅，等.补肾中药对膝骨关节炎软骨TGF-β1表达的影响[J].中国中医骨伤科杂志，2004，12（1）：38-40.

[10]曾意荣，樊粤光，吴凡，等.膝骨关节炎患者血清基质金属蛋白酶3、肿瘤坏死因子α、白细胞介素1、透明质酸、脂质过氧化物含量及超氧化物歧化酶活性变化与补肾活血中药的干预[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12（28）：5436-5439.

[11]梁笃，王海彬，樊粤光，等.关节康对小鼠膝骨性关节炎的作用及量效关系实验研究[J].新中医，2013，45（6）：172-174.

[12]赵京涛，方斌，杨俊兴，等.补肾健骨中药对骨关节炎肾虚模型大鼠的PGE2及E2的影响[J].临床和实验医学杂志，2006，5（7）：912-913.

[13]樊粤光，谢国平.补肝肾方血清对体外培养大鼠软骨细胞的影响[J].中药新药与临床药理，2004，15（4）：257-258.

[14]何洪波，张杰.针灸治疗膝骨关节炎疗效评价方法概况[J].辽宁中医药大学学报，2017，19（7）：147-150.

[15]郑晓辉，王建凯，沈泽培，等.膝骨关节炎患者中医生存质量量表的建立及应用评价[J].广州中医药大学学报，2006，23（3）：228-231.