长方案添加重组人黄体生成素对IVF-ET结局的影响
农柳莹 谭秀群▲
广西医科大学第三附属医院生殖医疗中心，广西南宁 530031
[摘要]目的 探讨长方案超促排卵中添加重组人黄体生成素（rhLH）对体外受精-胚胎移植（IVF-ET）结局的影响。方法 选取2012年2月～2015年12月在广西医科大学第三附属医院生殖医疗中心行IVF-ET长方案的共538例不孕患者，根据促性腺激素（Gn）启动日血清黄体生成素（LH）水平将患者分为两组，A组：LH＜0.5 mIU/ml，共238例，B组：LH≥0.5 mIU/ml，共300例；再根据rhLH添加方案分成以下亚组，A组分为A1组（n=72例，Gn第1天开始添加rhLH）和A2组（n=166例，Gn第8天开始添加rhLH），B组分为B1组（n=137例，单独使用FSH，不添加rhLH）和B2组（n=163例，Gn第8天开始添加rhLH）。比较四组患者的基本情况、实验室数据及临床结局。结果 A1组的Gn天数短于A2组，差异有统计学意义（P<0.05）；A1组hCG日血清雌二醇（E2）水平、优质胚胎率、着床率及临床妊娠率均高于A2组，差异有统计学意义（P<0.05）。B2组的Gn用量少于B1组，差异有统计学意义（P<0.05）；B1组的正常受精率（2PN）、优质胚胎率、临床妊娠率均高于B2组，差异有统计学意义（P<0.05）。A2组的Gn用量高于B2组，差异有统计学意义（P<0.05），A2组hCG日血E2及LH水平均低于B2组，差异有统计学意义（P<0.05），A2组的临床妊娠率高于B2组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论对于长方案中年龄<35岁且Gn启动日血清LH＜0.5 mIU/ml的患者，尽早添加rhLH可缩短Gn天数、提高hCG日E2水平，提高优质胚胎率、着床率以及临床妊娠率。对于降调节后血清LH≥0.5 mIU/ml的患者，添加rhLH并不能改善助孕结局。
[关键词]体外受精-胚胎移植；重组人促黄体生成素；控制性超促排卵；妊娠率
[中图分类号]R271.14
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721（2018）8（c）-0012-05
[基金项目]广西壮族自治区南宁市科学研究与技术开发计划项目（20123139）
[作者简介]农柳莹（1992-），女，壮族，广西百色人，2016 级在读硕士研究生，研究方向：生殖医学
▲通讯作者：谭秀群（1970-），女，广西都安县人，副主任医师，研究方向：生殖临床
Influence of adding recombinant human luteinizing hormone on IVF-ET outcome in long protocol
NONG Liu-ying TAN Xiu-qun▲
Reproductive Medical Center,the Third Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530031,China
[Abstract]Objective To investigate the influence of adding recombinant human luteinizing hormone(r-hLH)on In vitro fertilization-embryo transfer(IVF-ET)outcome in superovulation of long protocol.Methods A total of 538 infertile patients given long protocol of IVF-ET in Reproductive Medical Center of the Third Affiliated Hospital in Guangxi Medical University from February 2012 to December 2015 were selected.According to their serum LH level on gonadotropin(Gn)initial day,all patients were divided into the two groups:group A(n=238):LH＜0.5 mIU/ml and group B (n=300):LH>0.5 mIU/ml,and then according to different methods of adding r-hLH,they were divided into the different subgroups:group A was divided into group A1(n=72,adding rLH from the first day of Gn)and group A2(n=166,adding rLH from the eighth day of Gn.Group B was divided into group B1 (n=137,using only FSH,without r-hLH)and group B2(n=163,adding rLH from the eighth day of Gn).The basic information,main laboratory indexes and clinical outcomes were compared among four groups.Results Compared with group A2,the durations of Gn in group A1 was shorter,and there was a statistical difference(P<0.05).The serum E2 level on the day of hCG,high-quality embryo rate,implantation rate and clinical pregnancy rate in group A1 were higher than those in group A2,and there were statistical differences(P<0.05).The dosage of Gn in group B2 was fewer than that in group B1,and there was a statistical difference (P<0.05).The normal fertilization rate(2PN),high-quality embryo rate and clinical pregnancy rate in B1 group were higher than those in group B2,and there were statistical differences(P<0.05).The dosage of Gn in group A2 was higher than that in group B2(P<0.05),and the E2level and LH level on hCG day in group A2 were lower than those in group B2,and there were statistical differences(P<0.05),and the clinical pregnancy rate in group A2 was significantly higher than that in group B2,and there was a statistical difference(P<0.05).Conclusion For those patients with ages younger than 35 years old and serum LH level＜0.5 mIU/ml on Gn initial day,early adding r-hLH may shorten the durations of Gn,raise the E2 level of hCG day,increase the high-quality embryo rate,implantation rate and clinical pregnancy rate.But for patients with LH≥0.5 mIU/ml,adding r-hLH is not beneficial to the clinical outcomes.
[Key words]In vitro fertilization-embryo transfer;Rrecombinant human luteinzing hormone;Controlled ovulation hyperstimulation;Pregnancy rate
在体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）中，最常用的控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）方案为长方案，即利用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a） 进行垂体降调节[1]，从而抑制内源性黄体生成素（luteinizing hormone，LH）分泌，预防早发内源性LH峰发生，随后添加促性腺激素促进多个卵泡发育成熟，达到增加获卵数、提高妊娠率以及降低周期取消率的目的[2]。现阶段关于GnRH-a降调节后是否需要添加外源性LH以及添加时机的选择，国内外报道众说纷纭[3-6]。本研究通过探讨长方案降调节后不同血清LH水平添加重组人黄体生成素 （recombinant human luteinizing hormone，rhLH）以及不同添加时机对IVF-ET结局的影响，旨在提供外源性LH添加的可行性方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年2月～2015年12月在广西医科大学第三附属医院生殖医疗中心行IVF-ET助孕患者共538例。纳入标准：年龄≤35岁；月经周期规律；基础窦卵泡数（AFC）≥5枚；基础促卵泡生成素（FSH）<10 IU/L，基础 E2＜45 pg/ml。 排除标准：合并妇科相关肿瘤及生殖器官畸形；合并内分泌疾病或自身免疫性疾病不能耐受妊娠；既往卵巢有低反应或高反应周期取消史。所有患者均经过医院医学伦理委员会批准，签署知情同意书。根据降调节后促性腺激素（gonadotropin，Gn）启动日血清LH水平分为两组。A组：LH＜0.5 mIU/ml， 共 238 例；B 组：LH≥0.5 mIU/ml，共300例；再根据rhLH添加方案分成不同亚组：A组分为A1组（n=72例，Gn第1天开始添加rhLH）和A2组（n=166例，Gn第8天开始添加rhLH）；B组分为 B1组（n=137例，单独使用 FSH，不添加 rhLH）和B2组（n=163例，Gn第8天开始添加rhLH）。
1.2 促排卵方法及结果判断
所有患者采用黄体期长方案，在前次月经周期黄体中期使用GnRH-a 1.2 mg（法国博福-益普生，3.75 mg/安培，生产批号：K03214）降调节，降调节 15 d后（相当于本周期月经周期第3天左右）检测血清FSH、LH、E2、P值，B超测量卵巢大小及子宫内膜厚度。降调节标准：血 FSH≤5 IU/L，血 LH≤5 IU/L，E2≤50 pg/ml，内膜厚度≤5 mm，无功能性卵巢囊肿，双侧卵巢卵泡径线<5～10 mm。常规使用Gn（德国默克雪兰诺，生产批号AU012930）或重组促卵泡素β注射液（美国先灵葆雅，生产批号：791890）75～225 U启动，再根据不同分组进行超促排卵。具体如下：A1组从Gn第1天开始添加rhLH（德国默克雪兰诺，生产批号：AU013073）75 U/d至hCG日，A2组从Gn第8天开始添加rhLH，B1组单独使用FSH至hCG日，B2组从Gn第8天开始添加rhLH。动态监测卵泡大小和血FSH、LH、E2水平。药物注射时间及采血时间均为每天上午。当双侧卵巢内至少有2～3个主导卵泡直径达18～19 mm时，于当晚20:00注射hCG（丽珠集团，生产批号：150203）5000～10 000 IU，36～38 h后取卵，常规进行体外受精和胚胎培养，取卵后72 h根据Gardner评分标准[7]选择胚胎进行移植，移植胚胎数按照国家原卫生部规定标准执行。若存在OHSS倾向及其他不宜移植胚胎情况，取消新鲜周期移植。常规进行黄体支持，胚胎移植后14 d，血β-hCG>25 U/L者为生化妊娠，胚胎移植后28～35 d经B超观察到妊娠囊及原始心管搏动者为临床妊娠。流产、异位妊娠、宫内外多部位同时妊娠，病理检查见绒毛者均视为临床妊娠。
1.3 观察指标
比较4组患者的年龄、不孕年限、Gn天数、Gn用量、hCG日血LH、血E2水平及子宫内膜厚度、平均获卵数、正常受精率（2PN）、卵裂率、优质胚胎率、着床率、临床妊娠率。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 22.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）或中位数（四分位数间距）[M（QL，QU）]表示，采用t检验或非参数检验；计数资料以率（%）表示，采用 χ2检验，以 P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料及COH情况
A1、A2组患者的年龄、不孕年限、Gn总量、hCG日子宫内膜厚度、hCG日血LH水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；A1组的Gn天数短于A2组，差异有统计学意义（P<0.05）；A1组hCG日血E2水平高于A2组，差异有统计学意义（P<0.05）。B1、B2组患者的年龄、不孕年限、Gn天数、hCG日血E2及LH水平、hCG日内膜厚度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；B1组的Gn用量多于B2组，差异有统计学意义（P<0.05）。A2、B2 组患者的年龄、不孕年限、Gn 天数、hCG日子宫内膜厚度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；A2组的Gn用量多于B2组，差异有统计学意义（P<0.05）；A2组hCG日血E2及LH水平均低于B2组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2 实验室数据及临床结局
A1、A2组的平均获卵数、2PN受精率及卵裂率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。A1组的优质胚胎率、着床率及临床妊娠率均高于A2组，差异有统计学意义（P<0.05）。B1、B2组的平均获卵数、卵裂率及着床率比较，差异均无统计学差异（P>0.05）；B1组的2PN受精率、优质胚胎率、临床妊娠率均高于B2组，差异有统计学意义 （P<0.05）。A2、B2组的平均获卵数、2PN受精率、卵裂率、优质胚胎率及着床率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；A2组的临床妊娠率高于 B2组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
表1 一般资料及COH情况（±s）

 
与 A2 组比较，*P＜0.05；与 B2 组比较，#P＜0.05
表2 实验室数据及临床结局

 
与 A2 组比较，*P＜0.05；与 B2 组比较，#P＜0.05
3 讨论
黄体生成素对卵泡发育成熟是必不可少的。“LH窗”[8]理论表明，LH过高或过低对卵泡均有不利影响。1984年，Porter等[1]首次使用GnRH-a于垂体降调节中，至今已被广泛应用于临床。然而在实际中，由于年龄、卵巢功能等客观差异，不同患者对标准化给药剂量可能出现不同的卵巢反应[9]，垂体降调节程度难以完全掌握，再者因为GnRH-a抑制90%以上的LH，而FSH只有40%～60%被抑制，这些都将导致垂体过度抑制，表现为降调节后血清LH水平过低，低于“LH阈值”[8]，颗粒细胞合成雌激素减少，影响卵泡发育成熟以及临床结局[10]。目前较多研究[4-5，11-16]都表明，酌情添加外源性LH有积极作用。然而关于添加外源性LH的合适时机以及适宜人群，国内外观点尚未统一。鉴于大多数学者以LH＜0.5 mIU/ml作为垂体过度抑制标准[17-22]，故本研究参照此标准进行分组，再根据不同rhLH添加方案分成4个亚组，比较各个亚组的基本情况、实验室数据及临床结局。
有研究表明[23]，对于长方案Gn启动日LH＜1U/L者早期添加LH对临床结局更有利。靳镭等[24]表示，LH在早卵泡期可通过改善颗粒细胞对FSH敏感性来调控卵泡发育。李颂军等[4]的研究发现，对于LH抑制较深者早期添加rLH能获得更高种植率及临床妊娠率。牛海燕等[25]报道，启动Gn同时添加r-hLH能缩短Gn天数，对于长方案降调抑制过深患者及早添加LH可以改善着床率及临床妊娠率。本研究结果显示，在启动日血LH＜0.5 mIU/ml中A1组Gn天数较A2组有所缩短，A1组hCG日E2水平、优质胚胎率、着床率、临床妊娠率均高于A2组，所得结论与上述文献观点类似。可能机制为降调节垂体过度抑制后LH过低，使卵泡内E2相对缺乏，卵泡发育受阻[26]，导致Gn天数延长以及Gn用量增加。尽早添加适量外源性LH可以提高雌激素水平，有利于卵泡发育成熟，改善卵子和胚胎质量。对于着床率和妊娠率的提高，一方面是由于胚胎质量提高，另一方面可能为LH与子宫内膜容受性相关，有研究表明[27]，种植窗期子宫内膜表达黄体生成素受体（LHR），参与协调胚胎与母体子宫内膜同步性，降调节后LH过低可能影响子宫内膜成熟[28]。
对于降调节后垂体未过度抑制患者，部分研究认为补充外源性LH并不能获益。Alviggi等[29]认为，降调节后启动日LH水平在0.5～2.5 mIU/ml能够满足正常卵巢反应患者所需。马兰等[30]表明，长方案促排卵中期LH水平在0.5～1.5 IU/L范围时无需添加外源性LH。骆丽华等[23]发现，启动日血LH≥1 U/L且晚期添加LH组种植率、临床妊娠率呈下降趋势，妊娠早期丢失率呈升高趋势。邓宇[5]等报道，对于年龄<35岁且启动日LH≥1.0 U/L的患者，添加r-LH组临床妊娠率明显低于单用FSH组。笔者研究发现，B2组的Gn用量少于A2组，B2组的hCG日E2、LH水平高于A2组，其中机制可能为这组患者降调节后垂体未受过度抑制，卵巢对Gn反应性较快恢复，减少Gn用量，再者因为体内残存LH水平较高，内源性LH满足卵泡发育成熟所需，导致HCG日E2、LH水平均较高。在启动日血LH≥0.5 mIU/ml中B2组2PN受精率、优质胚胎率均低于B1组，提示降调节后过高LH对卵泡有负面影响[31]。有研究发现[32]，LH≥1.0 IU/L患者添加LH会导致优质卵子数减少。曾海涛[33]认为，过高血清LH水平抑制颗粒细胞和卵泡膜细胞增殖，导致卵泡停滞闭锁或者过早黄素化。另外，B2组临床妊娠率低于A2组和B1组，可能由于晚卵泡期高E2水平对子宫内膜容受性有负面影响[34]，而高浓度LH水平也会影响卵母细胞质量以及子宫内膜容受性，导致妊娠率降低[35]。
综上所述，笔者认为对于长方案中年龄<35岁且Gn启动日血清LH＜0.5 mIU/ml的患者，尽早添加r-hLH可缩短Gn天数、提高HCG日E2水平，提高优质胚胎率、着床率以及临床妊娠率。而对于降调节后血清LH≥0.5 mIU/ml的患者，添加r-hLH并不能改善助孕结局。本研究不足之处：①所纳入病例数有限，仍需扩大样本量进行研究。②只依据降调节后血清LH水平判定是否需要添加外源性LH。③仅研究新鲜周期临床结局，仍需继续观察冷冻移植周期的结局有无差别。
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（收稿日期：2018-05-25 本文编辑：许俊琴）