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小肠出血性疾病是常见的消化系统疾病之一，找出出血原因对治疗尤为重要。小肠出血原因包括血管自身病变，以及其他原因导致以活动性出血为特征引起肠系膜血管改变包括富血管小肠肿瘤、克隆、结核、慢性炎症等一系列肠病。小肠是人体最长的器官，互相挤压、重叠、变动，小肠特殊解剖结构，会适当增加诊断与检查疾病的难度[1-3]。为进一步研究多排螺旋CT血管成像结合低张小肠造影的价值，现分析2016～2017年广东省佛山市南海区人民医院收治的拟诊小肠出血疾病的患者45例应用排螺旋CT血管成像结合低张小肠造影诊断的结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2017年2月因腹痛、腹泻等症状入院，大便潜血实验阳性，临床拟诊消化道出血的患者45例，其中男29例，女16例；年龄21～89岁，平均（59.5±3.22）岁。患者检查前均签订CT增强扫描知情同意书，且获得医院医学伦理委员会的认可和批准。检查前1 d晚给患者无渣半流质食物，利用番泻叶或硫酸镁对肠道进行清洁，对便秘患者可将排空时间适当延长，直到无排泄物。在扫描前60 min分4次将1500 ml对比剂饮完，对比剂为2.5%的等渗甘露醇溶液，间隔10 min饮1次[4]。口服小肠对比剂后在移动板车上平卧；检查前5～10 min，采取肌肉注射方式注入654-2 20 mg对比剂，扫描前口服300 ml对比剂。

1.2 方法

采用GE64排128层Lightspeed Ultra80型CT扫描仪或飞利浦公司生产MX16EVOCT扫描仪扫描，后处理采用Advantage Window4.6工作站或飞利浦Intellis paceТМ portal工作站[5]。参数：层厚设置为1.25 mm，间隔设置为0.625 mm，管电压设置为120 kV，管电流设置为120～200 mA，对患者实施动脉期增强扫描、静脉期增强扫描、常规CT平扫及以静脉团注法使用90～100 ml非离子型对比剂碘帕醇（上海博莱科信谊药业有限责任公司，注册证号：国药准字J20100025，2010-01-27；碘含量 300 mg/ml），3.5～4.0 ml/s为注射流率。

将原始图像拆薄至0.625 mm或1.25 mm，并传输至后处理工作站。利用工作站进行三维图像的重建和处理，应用 MPR、MIP、SSD、VR、透明技术、VE、CPR、切割技术等软件依据CT阈值的不同人工赋予伪彩色，同时合理调整数值，重建以及显示最佳病灶建图像30～80幅，对病变形态特征以及附近血管解剖关系进行准确判断，观察后以显示小肠病变的位置、形态、大小及与周围血管的关系[6]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 多排螺旋CT与低张小肠造影联合成像显示效果

在45例检查中，小肠充盈良好，肠腔内为低密度等渗液体，肠腔、肠壁及肠周围脂肪对比清晰，肠系膜血管基本可显示到3级或以上。病变部位增厚的肠壁、肠腔狭窄，周围渗出情况以及供血动脉及引流静脉均可清晰显示（图1）。

图1 小肠多排螺旋CT成像

2.2 多排螺旋CT与低张小肠造影联合检查患者病变情况

36例患者中，CT检查发现病变者31例，5例未见异常。CT诊断小肠炎性病变12例，炎性肠病5例，小肠肿瘤8例，血管病变2例，憩室3例，息肉1例；发现活动性出血4例，出血部位分别位于十二指肠1例，空肠1例，回肠及回盲部2例。23例患者接受肠镜检查，发现病变20例，并部分取活检；发现活动性出血3例，未见明确出血点；手术28例，术中所见病变部分与影像所见一致。手术与内镜活检病理发现病变32例。CT病变检出率为86.1%（31/36），与病理相符率 87.5%（28/32），差异无统计学意义（χ2=0.0285）。 CT检查漏诊小肠憩室1例，小肠憩室伴发炎症诊断为肠炎2例，小肠穿孔诊断为小肠非特异性炎症1例，小肠富血供间质瘤诊断为血管瘤1例。CT发现活动性出血4例，与术中所见一致。

2.3 多排螺旋CT与低张小肠造影联合成像表现

2.3.1 炎性肠病回肠下段、回盲部多节段性肠壁不均匀增厚，肠腔变窄，部分肠壁可见靶征，动脉期及门脉期均可见小肠黏膜的明显强化。

2.3.2 慢性肠炎、溃疡局灶性肠壁增厚、水肿，强化较明显；伴有活动性出血者，可见对比剂溢出至肠腔，随时间延长而增多，部分可见增粗血管影[7-8]。

2.3.3 肠肿瘤本组患者发现的肠肿瘤病变包括间质瘤、管状腺瘤及腺癌，均为富血管包块，明显强化，其中一富血供的间质瘤强化程度与肠系膜血管接近。

3 讨论

近年来胶囊内镜和双气囊小肠镜的应用和发展，对小肠疾病的诊断应用明显增多，但其仍有一定的限度，小肠镜在出血性病变出血量大时病灶被遮盖病变致肠腔狭窄及痉挛使肠镜不能通过，检查存有一定的盲区和风险；胶囊内镜是一种相对无创性检查，但部分患者可导致肠梗阻、狭窄及内镜滞留，肠道积液影响观察；现诊断小肠病变的方式影像学检查为主要模式。在钡灌肠小肠造影或口服钡剂后由于对节段性病变和较小的占位性病变敏感性不高，也无法观察肠外情况应用逐渐减少[9-11]。CT检查目前已成为小肠影像学检查的主要方法，国内有多层螺旋CT小肠造影（MSCTE）诊断小肠非血管源性疾病，使小肠充盈的方法单一，能进行多排螺旋CT血管成像（MSCTA）同时结合多层螺旋小肠低张造影（MSCTE）来诊断或评估小肠出血性血管性疾病国内报道较少，以往不能诊断不典型的小肠出血性疾病，对不明原因急性小肠出血、疑似血管瘤、血管畸形破裂出血或肿瘤性病变出血的诊断都是用小肠血管造影术（DSA），属于临床诊断小肠血管性疾病“金标准”，但不是临床反复筛查或者常规筛选普查的主要方式；同时受周围血管重叠的影响，有时无法清楚观察真正病因，只能对充盈的造影剂血管管腔结构进行充分显示，不能对血管内、血管壁血栓情况以及附近骨质之间的关系进行成分显示，有有创、时间长、操作复杂、射线剂量大、费用高等特点[12-13]。

多层螺旋CT小肠造影（MSCTE）实际上就是结合小肠造影与常规腹部多层螺旋CT的诊断技术。为使小肠充分扩张，肠腔充盈方法有很多。研究认为等渗甘露醇是一种良好的口服对比剂[14]，文献报道肌注山莨菪碱（654-2）可使小肠充分充盈，研究显示牛奶属于等密度较好的一种对比剂，诊断效果比较显著。CT血管成像（MSCTA）实际上是与螺旋CT薄层扫描技术结合构成的立体血管成像的非侵袭性血管造影手段，是逐渐将DSA小肠血管性疾病诊断技术取代的新措施。近年来，此项技术在诊断血管性疾病取得了较多的经验，但对小肠出血性疾病的研究仍极少，能为临床选择治疗方案提供可资借鉴的资料非常有限，需要影像学全面的深入研究总结。

小肠肠腔的充盈对病灶的显示有非常大的影像，肠腔内低密度的等渗液体与肠壁软组织等密度、肠腔外低密度肠系膜脂肪间隙形成良好的对比，对于小病灶的显示形成良好的对比。增强扫描及血管等三维重建，可使病灶与肠壁的对比更加明显，提高病灶的显示率。

本组患者，小肠肠腔均充分扩张，在良好的对比显示下，肠壁的炎性渗出及肠壁水肿增厚显示良好。在小肠活动性出血病变中，少量对比剂的溢出均清晰可见，结合血管重建，病变血管可精确定位。肿瘤病变中，肿瘤与肠壁、肠腔关系可通过MPR清晰显示，其动脉、引流静脉通VR及MIP，并多种角度旋转展示，为临床的手术方案的制定提供确切的依据。

本组病例所采用双联低张小肠造影，通过口服等渗甘露醇（2.5%）溶液、肌注654-2使肠管充分扩张，肠腔充分充盈的基础上，更好观察病变部位、肠壁增厚情况，肠腔是否有狭窄、梗阻，肠道周缘情况[15-18]。同时叠加多排螺旋CT血管成像技术（MSCTA），采用创新的add vessel重建方法，用容积重现（VR）、多平面重建（MPR）等最佳显示方法清晰、准确、动态显示肠系膜和病变血管，明确肠道活动性出血原因，小肠血管性疾病病变范围、病变供血动脉和引流静脉情况，提高了小肠出血性血管性疾病的诊断效果。

[参考文献]

[1]李操.多层螺旋CT口服低张小肠造影的临床应用研究[D].泸州：西南医科大学，2016.

[2]廖忠剑，王肇平，刘艳平.多层螺旋CT低张小肠造影诊断小肠肿瘤的临床研究[J].当代医学，2017，23（14）：106-107.

[3]王传彬.能谱CT等渗甘露醇溶液胃肠低张造影在直肠癌术前评估中的应用研究[D].合肥：安徽医科大学，2016.

[4]李传俊，钟世燕，伍鑫，等.口服等渗甘露醇多层螺旋CT小肠造影的临床应用研究[J].中国实用医药，2016，11（35）：24-26.

[5]Lee HJ，Cheon JH.Optimal diagnosis and disease activity monitoring of intestinal Behcet′s disease[J].Intest Res，2017，15（3）：311-317.

[6]潘金万，阙松林，谢开琼，等.MSCT在小肠慢性出血性疾病诊断中的应用[J].中国中西医结合影像学杂志，2016，14（4）：442-444.

[7]李婷.经病理证实的小肠出血性疾病的临床分析[D].重庆：重庆医科大学，2016.

[8]赵永强.出血性疾病的诊断思路[J].中国实用内科杂志，2017，37（5）：369-372.

[9]高钧明，阚子凤，赵芳，等.出血性疾病的诊断与治疗研究[J].中外医疗，2017，36（8）：70-72.

[10]任小军，章士正，刘海，等.X线、CT和MRI对小肠Crohn病诊断价值的评价[J].中国医学计算机成像杂志，2005，11（3）：184-189.

[11]任为端，陶天武，赵海生，等.多层螺旋CT低剂量扫描技术在小肠疾病诊断中的临床应用[J].黑龙江医学，2016，40（10）：935-936.

[12]Hong Z，Ren J，Li Y，et al.Delayed diagnosis is associated with early and emergency need for first crohnsdisease-related intestinal surgery[J].Med Sci Monit，2017，23：4841-4846.

[13]刘亚龙.64排128层CT小肠成像与胶囊内镜对小肠疾病诊断的对比研究[J].医药前沿，2016，6（13）：48-49.

[14]Vaiphei K，Kumari N，Sinha SK，et al.Roles of syndecan-1，bcl6 and p53 in diagnosisand prognostication of immunoproliferative small intestinal disease[J].World J Gastroenterol， 2006，12（22）：3602-3608.

[15]Ma JY，Tong JL，Ran ZH.Intestinal tuberculosis and Crohn′s disease：challengingdifferential diagnosis[J].JDig Dis，2016，17（3）：155-161.

[16]殷赵华.128层螺旋CT小肠造影术的临床应用[J].实用医技杂志，2017，24（10）：1071-1072.

[17]Bae JH，Park SH，Ye BD，et al.Development and validation of a novel prediction model for differential diagnosis between Crohn′s disease and intestinal tuberculosis.[J].Inflamm Bowel Dis，2017，23（9）：1614-1623.

[18]肖琼，胡贵锋，熊淑红.多层螺旋CT小肠造影在小肠疾病诊断中的价值分析[J].基层医学论坛，2016，20（34）：4867-4868.