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儿童尺骨鹰嘴骨折发生率仅占儿童肘部损伤的5%[1]，20%～30%的骨折需要手术治疗[2]，MayoⅡA 型的尺骨鹰嘴骨折均波及尺骨滑车切迹，为关节内骨折，复位不良可导致后期的骨关节炎形成[1]，加上肱三头肌止点附着于尺骨鹰嘴近端，容易引起再移位，因此需手术治疗。目前多数文献建议治疗儿童尺骨鹰嘴骨折治疗的金标准[2]是切开复位、克氏针加张力带内固定，考虑到小年龄儿童骨折具有愈合快、肱三头肌收缩力量小的特点，且MayoⅡA型尺骨鹰嘴骨折多数稳定性较好，并本着降低手术创伤和减少患儿痛苦的目的，对小年龄（8岁以下）的患儿单纯行克氏针内固定的治疗方法，取得了较好的效果。本文试图将改组病例与克氏针联合张力带固定方法治疗的病例进行对比分析，讨论单纯交叉克氏针技术治疗小年龄阶段MayoⅡA型尺骨自鹰嘴骨折的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2015年12月年我科收治的尺骨鹰嘴骨折患儿48例作为研究对象，根据手术方法分为单纯克氏针固定治疗组[以下简称K-W（Kirschner wire）组]和克氏针张力带固定治疗组[以下简称TBW（tension band wiring）组]。纳入标准：①年龄＜8 岁；②诊断为尺骨鹰嘴骨折 MayoⅡA 型[3]（移位＞4 mm），闭合性，横行或短斜行关节内骨折，合并或不合并桡骨颈骨折或肱桡关节脱位；③伤后24 h内急诊完成手术；④手术方案为切开复位、单纯交叉克氏针固定或克氏针联合张力带固定；⑤随访时间1年以上。排除标准：①病理性骨折或合并成骨不全等遗传代谢性疾病；②开放性或粉碎性骨折；③合并除桡骨近端外其他部位骨折；④术前诊断合并周围神经损伤；⑤合并肘关节脱位。其中男28例，女20例；年龄4岁2个月～8岁1个月。两组在平均年龄、骨折断端移位距离、合并桡骨近端骨折、合并肱桡关节脱位及合并骺离骨折的占比、随访时间等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究为回顾性研究，已获得相关医学伦理委员会批准，参与研究者的均知情同意。

表1 两组一般资料的比较

1.2 方法

均在伤后24 h内完成急诊手术。K-W组采用切开复位、单纯交叉克氏针内固定技术的治疗方法，TBW组采用切开复位、克氏针联合张力带固定技术的治疗方法。两种手术方法均采用经典的手术方案。K-W组：采用臂丛加静脉复合麻醉，仰卧位，上驱血带，行尺骨背侧纵行或倒U形切口，暴露骨折断端并复位满意后，以2～3枚克氏针自尺骨近端交叉打入直至通过尺骨远端皮质行双皮质内固定，C型臂X线机透视确认骨折复位及克氏针位置满意，松驱血带，止血并缝合伤口，加压包扎，并辅以石膏外固定。TBW组：内固定采用2枚克氏针自尺骨近端平行打入尺骨髓腔或通过近端皮质，骨折远端约2.0 cm处垂直于尺骨横行钻孔，将直径1 mm钢丝通过该孔道并交叉捆绑于克氏针尾端，形成“8”字固定，拉紧并打结，其余步骤同K-W组。

1.3 观察指标及评价方法

统计并比较两组的切口长度、手术持续时间、术中出血量、术后石膏连续固定时间、术后并发症（伤口感染、术后骨折再移位、激惹反应、延迟愈合或骨不连、畸形生长、前臂不等长）发生率、肘关节功能优良率。肘关节功能评价采用Mayo肘关节功能评分标准[4]。疼痛方面：无疼痛45分，轻微疼痛30分，中等疼痛15分，严重疼痛0分；肘关节活动范围：＞100°为20 分，50°～100°为 15 分，＜50°为 5 分；关节稳定性：稳定 10分；轻微不稳定（＜10°内翻或外翻）5分，严重不稳定（≥10°内翻或外翻）0分；日常功能（可以自行完成相应的动作）：梳头5分，吃饭5分，洗手5分，穿衣5分，穿鞋5分；总共100分。各组评分相加得出总分，总分越高代表关节功能越好：90～100分评价为优，75～89分评价为良，60～74分评价为一般，＜60分评价为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

所有数据经SPSS 13.0分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组切口长度、手术持续时间、术中出血量、石膏连续固定时间的比较

K-W组的切口长度短于TBW组，手术持续时间短于TBW组，石膏连续固定时间长于TBW组，术中出血量少于TBW组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组切口长度、手术持续时间、术中出血量、石膏连续固定时间的比较（

±s）

2.2 两组术后并发症发生率的比较

两组的术后伤口感染、术后骨折再移位、畸形生长发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。K-W组的内置物皮肤激惹发生率低于TBW组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均无延迟愈合或骨不连、前臂不等长的情况发生。

TBW组有2例出现浅表伤口感染，1例为术后4 d出现，另1例为术后4周时内置物激惹反应导致皮肤破溃而发生的感染，经积极治疗后，均未对骨折愈合造成影响。K-W组有1例术后2周复查X线片时发现骨折断端较术中透视少量移位，分析原因为患儿依从性差，患肢制动不良，造成石膏松动导致，但移位比较轻微，给予加强外固定，后复查未对骨折愈合和后期功能恢复造成明显影响。内置物激惹反应方面TBW组明显较高，共8例，其中2例在后期反应较重，给予提前取出内置物。K-W组有1例出现再移位的病例后期轻微的畸形生长，其余均未发现畸形生长（表3）。

表3 两组术后并发症发生率的比较[n（%）]

“-”采用Fisher确切概率法

2.3 两组肘关节功能优良率的比较

两组术后肘关节功能优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组术后肘关节功能优良率的比较[n（%）]

“-”采用Fisher确切概率法

3 讨论

尺骨鹰嘴骨折手术治疗的金标准[1]是切开复位、克氏针加张力带内固定，许多文献都报道应用此技术获得较好的效果[5-6]。虽也有文献[7-9]报道了可吸收张力带固定技术的应用，本研究中对8岁以下的MayoⅡA型的尺骨鹰嘴骨折采用了单纯克氏针内固定的治疗方法，取得了和对照组相当的远期肘关节功能，提示该方法对治疗8岁以下的MayoⅡA型的尺骨鹰嘴骨折是安全可靠的，并具有一定的优势。

3.1 单纯克氏针固定术的优点

由于单纯克氏针内固定技术减少了张力带固定的操作，术中的暴露减少，切口长度缩短，减小了副损伤，理论上更利于骨折的愈合和减少延迟愈合、骨不连的发生，且多数无需二次手术取出内置物。术中对骨折断端和尺骨近端过多的剥离会损伤尺骨近端的骺板，并可能影响尺骨近端的血供，对尺骨近端远期的发育可能造成影响。单纯克氏针内固定去内置物时大部分无需入院，仅在门诊局麻下就可完成，因此避免了再次手术对患儿的损伤并减少了治疗费用；而张力带钢丝内固定取出较为困难，必须要在手术室麻醉下完成，且暴露范围广泛，造成二次副损伤。研究中对两组的切口长度、手术持续时间、术中出血量进行了对比分析，也进一步确认了这方面的优势。

本研究在术后并发症的比较中，差异有统计学意义是内置物激惹反应，TBW组有8例，K-W组仅1例。TBW技术最明显的术后并发症就是激惹反应，Willinger[10]总结TBW术后的并发症最高达80.0%，其中大部分是内置物激惹反应。翁刘其等[11]指出克氏针张力带的缺点在于针尾刺激皮肤、形成滑囊炎。内置物激惹反应主要表现为内置物附近的不适甚至疼痛、皮下积液、皮肤破溃、内置物外露，并影响到早期功能锻炼。大部分反应较轻微，其中TBW组有2例在后期反应较重，内置物部分外露，且其中1例出现浅表的伤口感染，考虑骨折愈合情况尚满意，给予提前取出内置物。K-W组1例仅表现为皮下积液和不适，考虑原因为张力带走行较长，且位于皮下，张力带结往往比较粗糙，肘关节屈伸时皮下软组织与其摩擦，容易出现激惹反应，甚至感染。Kim等[9]报道将钢丝张力带改为缝线后激惹反应有减少，也证实了张力带可能是激惹反应的主要原因。

3.2 单纯克氏针固定技术的缺点

理论上，单纯克氏针内固定在骨折断端的牢固性方面的确没有克氏针联合张力带有优势。Gicquel等[12]测试了克氏针张力带、单纯克氏针、带螺纹克氏针和带橄榄头克氏针的4种内固定技术，发现单纯克氏针内固定的固定力量最差。在本研究中通过选取合适病例（MayoⅡA型，年龄＜8岁）、适当延长外固定时间、提高克氏针内固定的技术克服此项缺点。

手术适应证少。本研究只选取了MayoⅡA型，主要考虑到此类型骨折术后稳定性较好，其他类型如粉碎性骨折、伴发肘关节脱位、伴发其他肘关节周围骨折（除桡骨近端骨折）等未进行此项技术的尝试。部分近端的骨折块较小，且软骨成分较多，特别是Salter-HarrisⅠ型骺离骨折，克氏针固定变得困难，稳定性变差，对此种类型的骨折，建议增加张力带固定。年龄方面也选取了＜8岁的患儿，主要考虑到年龄过大的患儿骨折愈合慢、肌肉力量大，术后再移位的风险高。另外需要加强术后对于患肢制动的宣教，提高医从性。因此对非MayoⅡA型骨折、年龄较大（＞8岁）或体重过大的患儿，谨慎采用单纯克氏针固定。

本研究中，K-W组术后石膏外固定持续时间长于TBW组。主要是由于担心单纯克氏针内固定的牢固性，避免出现术后再移位，适当延长石膏固定的时间，在骨折断端周围骨痂生长满意后再拆除石膏行功能锻炼，虽然功能锻炼时间晚于TBW组，但远期肘关节功能评价两组差异无统计学意义。

克氏针固定技术要求高。克氏针固定务必达到双皮质交叉固定，必须保证克氏针分别穿过近端骨折块和远端骨折端的两侧皮质，才能保证克氏针的牢固固定。郑超等[5]在报道中对比了双皮质进针和髓腔内进针两种方法的退针率，发现双皮质进针组55例中仅1例发生退针，发生率明显低于髓腔内进针组。周炎等[14]在研究中也证实双皮质固定较髓内固定并发症更少。马辕华[15]也发现经双皮质克氏针张力带固定方案在降低术后并发症方面优于经髓腔克氏针张力带固定方案。本研究中K-W组仅有1例术后出现骨折断端少量移位。

3.3 技术要点

克氏针务必穿过两侧骨折断端的骨皮质，且一旦穿过骨皮质尽量不要退针，否则造成克氏针松动，影响固定效果。克氏针的进针方向务必交叉，避免平行进针，否则会导致骨折块的滑动。多数情况下2枚克氏针可起到固定效果，如需必要也可以打入3枚克氏针。克氏针针尾不要保留太长，建议先折弯180°后再继续打入，使针尾翻折端部分打入尺骨近端，避免克氏针旋转及脱出，又可减少针尾刺激的激惹反应。重视术后石膏外固定。术后务必进行规范的外固定，肘关节屈曲30°石膏固定，加强宣教，严格患肢制动，避免石膏松脱造成骨折移位，定期复查及时调整更换石膏，规范功能锻炼，由于术后石膏固定的时间可能会延长，拆除石膏后即要进行规范的功能锻炼，避免活动受限。

单纯克氏针固定技术在治疗＜8岁的MayoⅡA型儿童尺骨鹰嘴骨折是安全可靠的，在减少手术创伤、降低内置物激惹反应等方面具有明显优势。

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