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输尿管结石（Ureteral calculi）作为泌尿系结石的常见种类，发病率约为0.12%～6.02%[1]，且发病率与地域、饮食习惯有关，我国南方输尿管结石的发病率高于北方地区[2]。输尿管生理结构存在三个狭窄，输尿管上段结石发生率约为下段的10倍，表现为肾绞痛、尿频尿急及镜下血尿等，结石较大者易发生嵌顿，造成肾积水、感染，易造成肾功能损伤或肾衰竭[3-4]。对于中、下段输尿管结石，不同于上段结石治疗造成的结石返流至肾盂，中、下段结石可通过微创手术如输尿管镜下钬激光碎石术与气压弹道碎石术[5]。本研究对比研究了两种术式对中、下段输尿管结石的治疗效果，评价其效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2017年1月我院收治的110例输尿管中、下段结石患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（54例）与观察组（56例）。对照组男41 例，女 13 例；年龄 24～58 岁，平均（37.32±10.03）岁；病程（3.78±2.74）d；单侧输尿管结石 27 例，双侧输尿管结石27例；中段结石30例，下段结石24例；结石平均直径（6.32±2.01）mm。观察组男 39 例，女 17例；年龄23～60 岁，平均（36.01±10.21）岁；病程（3.88±2.70）d；单侧输尿管结石30例，双侧输尿管结石26例；中段结石26 例，下段结石 30 例；结石平均直径（6.27±1.98）mm。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①患者临床表现、影像学检查满足中下段输尿管结石诊断标准[6]；②年龄18～65周岁；③患者签署研究知情同意书。排除标准：①合并急性肾功能衰竭患者；②合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全患者。③可通过药物治疗排石的患者。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组患者接受输尿管镜下气压弹道碎石术治疗。患者术前通过KUB平片或泌尿系CT确定结石位置，通过全身麻醉或者腰硬联合麻醉，取截石位，将液压灌注泵开启，将F8/9.8输尿管镜置入膀胱中，注意观察输尿管开口及膀胱黏膜有无炎症、肿物，选择中、小流量灌注压灌注。将F3输尿管导管置入患侧输尿管，加大灌注压以扩张输尿管，将输尿管镜顺时针旋转插入输尿管内，注意调整灌注压直至观察到结石，将1.1 mm碎石探杆顺输尿管镜插入进行气压弹道碎石，碎石方式可采取单击或连续，频率1～12次/s，能量≥1 J。术后检查输尿管腔内有无结石残留，留置双J管及导尿管。

观察组接受输尿管镜下钬激光碎石术。患者术前通过KUB平片或泌尿系CT确认结石有无位置变化，通过全身麻醉或者腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，将输尿管硬镜参数为光纤直径550 μm，灌注泵压力9.8 kPa，流量200 ml/min。经尿道将输尿管硬镜插入，发现结石后，将光纤插入至结石处，调节钬激光频率为10～20 Hz，能量1～2 J，逐渐将结石碎至<3 mm的小结石，留置双J管引流2～4周。两组患者术后均通过KUB或泌尿系CT复查结石清除效果。

1.3 观察指标

比较两组患者术后结石清除率、术后1年结石复发率、住院期间相关指标及安全性。结石清除标准为KUB或泌尿系CT观察下无结石影[6]，住院期间相关指标包括手术时间、术中出血量、住院时间、镇痛药使用率、胃肠功能恢复时间。术后并发症包括发热、引流管脱失、血尿、输尿管狭窄等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结石清除率及术后复发率的比较

观察组结石清除率为89.3%，与对照组结石清除率（94.4%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1年观察组患者的结石复发率为5.4%，对照组结石复发率为1.9%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者结石清除率及术后复发率的比较[n（%）]

2.2 两组患者围术期手术指标的比较

观察组手术时间、住院时间及胃肠功能恢复时间均明显短于对照组，术中出血量少于对照组，术后镇痛药物使用率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者围术期手术指标的比较

2.3 两组患者并发症发生率的比较

对照组术后发生发热2例，输尿管狭窄2例，并发症发生率为7.4%。观察组出现感染性休克1例，术后经过抗生素、抗休克治疗后好转，再无别并发症，并发症发生率为1.8%。两组患者手术并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.002，P>0.05）。

3 讨论

输尿管结石作为泌尿系统常见结石，常规药物保守方式治疗效果不佳，随着微创外科技术的不断进步，约95%的患者可免于外科开放手术治疗，可通过体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜钬激光或腹腔镜输尿管切开取石术治疗，但是当结石位置较靠上、结石直径超过10 mm、伴随息肉或输尿管狭窄的情况下，体外冲击波碎石的效果不理想[7]。

本研究对比观察近年来常用的微创外科技术输尿管镜下钬激光碎石术与输尿管镜下气压弹道碎石术，结果显示，两种方法治疗输尿管中、下段结石的结石清除效果差异无统计学意义（P>0.05）。输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石效果确切，并且不产生热能，较少损伤输尿管黏膜，但也会发生输尿管黏膜下假道形成、输尿管黏膜撕脱、输尿管穿孔等严重并发症。输尿管镜下气压弹道碎石术手术操作难度被欧洲泌尿外科学会手术指南中划分为轻/中难度的手术，故对术者操作要求不高[9]。本研究结果提示，观察组手术时间、住院时间及胃肠功能恢复时间均明显短于对照组，术中出血量少于对照组，术后镇痛药物使用率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示输尿管镜下钬激光碎石术创伤性较小，恢复较快，术后疼痛性较低。钬激光作为狄元素产生的脉冲式激光，脉冲时间为250～350 ms，脉冲能量可达到0.2～4.0 J[10]，由于钬激光具有吸水特性，故在运用到含水组织中的手术时可产生近千瓦的能量，使局部组织瞬间达到高温，起到切割、消融作用[11]。此外钬激光脉冲时间仅为250～350 ms，时间较短，故穿透能力较差，不易损伤病灶外的组织[12]，这为精确碎石提供了保证。

本研究结果提示，观察组的并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），钬激光有较强精确、切割的效果，对结石的粉碎效果更佳，且碎石过程中不易发生输尿管损伤。钬激光对结石的粉碎作用目前尚未明确，可能与钬激光的热效应、冲击波效应与成腔效应多方面作用有关。输尿管镜下钬激光碎石术有以下几点优势：①对于中下段结石，在输尿管镜观察下，可准确找到结石位置，且钬激光碎石具有碎石效果好、清除速度快的特点；②碎石效果不受结石成分的影响，能有效清除各种成分的结石[13]；③钬激光由于其较好的切割作用，在碎石过程中还可一并切除输尿管内存在的息肉、狭窄，并且凭借其热效应可有效止血[14]。但还应注意输尿管镜下钬激光碎石术也存在限制，对于输尿管上段结石，由于钬激光冲击波效应会导致结石位置上移，易造成结石嵌顿于肾盂或狭窄处，所以术者操作过程中应注意及时调整灌注压，故不适用于输尿管上段结石[15]。

综上所述，输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管中、下段结石有较好的效果，手术操作简单，术中出血量少，术后恢复更快，且并发症发生率低，安全可靠，值得临床推广运用。

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