俯卧位通气治疗重度急性呼吸窘迫综合征的临床效果
冼凌军 汤少铉 谭其佳 叶国华
广东省云浮市中医院ICU，广东云浮 527300
[摘要]目的 探讨重度急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）应用俯卧位通气治疗的效果。方法 选取2015年6月～2017年8月我院重症加强护理病房（ICU）收治的48例重度ARDS患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为A和B组，每组各24例，另选择24例轻中度ARDS患者作为C组。A、C组实施俯卧位通气治疗，B组采取仰卧位通气治疗。比较A、B两组的血流动力学指标[心率（HR）、心脏指数（CI）、中心静脉压（CVP）以及平均动脉压（MAP）]；比较三组治疗前后的氧合指数水平；比较A、B两组的不良事件发生率及预后指标（入住ICU时间、28 d内机械通气时间）。结果 治疗后，A、B组两组的HR、CI、CVP、MAP指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，A组的氧合指数低于C组，高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组的氧合指数低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组的不良事件总发生率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组的入住ICU时间与28 d内机械通气时间短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 对重度ARDS患者，俯卧位通气治疗可改善氧合，减少不良事件，缩短机械通气时间，加快症状缓解，增强治疗效果。
[关键词]重度ARDS；俯卧位通气治疗；血流动力学；氧合；预后
[中图分类号]R563.8
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721（2018）8（a）-0051-03
[作者简介]冼凌军（1978-），男，汉族，广东云浮人，本科，主治医师，研究方向：主要从事内科学、病理生理学、危急重症医学研究
Clinical effect of prone position ventilation for severe acute respiratory distress syndrome
XIAN Ling-jun TANG Shao-xuan TAN Qi-jia YE Guo-hua
Intensive Care Unit,Yunfu Traditional Chinese Medicine Hospital,Guangdong Province,Yunfu 527300,China
Intensive Care Unit,Yunfu Traditional Chinese Medicine Hospital,Guangdong Province,Yunfu 527300,China
[Abstract]Objective To investigate the effect of prone position ventilation for severe acute respiratory distress syndrome (ARDS).Methods A total of 48 patients with severe ARDS who were admitted to our Intensive Care Unit from June 2015 to August 2017 were selected.By a random number table method,they were equally divided into groups A and groups B.Another batch of 24 mild to moderate ARDS was selected as group C.Patients in group A and C were treated with prone position ventilation,while in group B,patients were treated with supine position ventilation.Hemodynamic parameters including heart rate (HR),cardiac index (CI),central venous pressure (CVP)and mean arterial pressure(MAP)between the groups A and B were compared.The levels of oxygenation index before and after treatment among the three groups were compared.The incidence of adverse events and prognostic indicators such as time of ICU stay and mechanical ventilation time within 28 days between the groups A and B were compared.Results After treatment,there was no significant difference in HR,CI,CVP or MAP between the groups A and B(P＞0.05）.After treatment,the oxygenation index of group A was lower than that of group C,but higher than that of group B(P＜0.05）.The oxygenation index of group B was lower than that of group C with a significant difference(P＜0.05）.The total incidence of adverse events in group A was lower than that in group B with a significant difference (P＜0.05）.The ICU stay in group A and mechanical ventilation time within 28 days were both shorter compared with those in group B with statistical significance (P＜0.05）.Conclusion For patients with severe ARDS,prone position ventilation can improve the oxygenation,reduce adverse events,shorten mechanical ventilation time,speed up symptom relief,and enhance therapeutic efficacy.
[Key words]Severe ARDS;Prone position ventilation therapy;Hemodynamics;Oxygenation;Prognosis
依据柏林定义，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）属于急性弥漫性肺部炎症反应，易增加肺血管通透性与肺重量，减少参加通气的肺组织，其临床特征为双肺透光度下降、低氧血症、肺顺应性降低，生理无效腔与肺内分流增加[1]。流行病学报道，ARDS患病率可达10.4%，致死率可至40.0%，易给患者家庭以及社会带来极大负担[2]。目前，临床上主要依赖“肺复张策略”“保护性肺通气策略”等呼吸支持技术对该病进行治疗，但氧合改善效果不佳，治疗难度较大[3]。近年来相关研究指出，俯卧位通气治疗符合肺生理病理机制，能减少呼吸机相关性肺损伤，改善重度ARDS氧合情况，维护血流动力学稳定，延长患者生存时间，但临床上还存在争议[4-5]。本研究探讨重度ARDS应用俯卧位通气治疗的临床价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年6月～2017年8月我院ICU收治的48例重度ARDS患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为A和B组，每组各24例。A组男13例，女 11 例；年龄 26～68 岁，平均（47.01±4.25）岁；体重41～73 kg，平均（54.06±3.29）kg。 B 组男 14 例，女 10例；年龄 27～69 岁，平均（47.39±4.51）岁；体重 42～74 kg，平均（54.19±3.34）kg。另选择轻中度 ARDS患者 24例作为 C组，男 13例，女 11例；年龄 26～69岁，平均（47.23±4.36）岁；体重 41～74 kg，平均（54.33±3.18）kg。患者及家属对本研究均知情，并签署知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会批准。三组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 入选标准
纳入标准：①符合2012年柏林会议ARDS诊断标准[6]，高危者7 d内新发呼吸窘迫、气促等症状或加重；存在难以用肺不张、肺结节、胸腔积液解释的双肺斑片状胸部影像；因肺水肿，难以用心负荷过重或心力衰竭解释的呼吸衰竭，若无危险因素可通过超声心动图等与心源性肺水肿进行区别；低氧血症，呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）≥5 cmH2O，轻度 200 mmHg＜氧合指数（PaO2/FiO2）≤300 mmHg； 中度 100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg；重度PaO2/FiO2＜100 mmHg。②入选者均为气管插管时间＜36 h者。排除标准：①伴有颅内高压、大咳血、骨盆/脊柱不稳定；②存在近期胸部/颌面手术者或2 d内安装心脏起搏器者；③MAP＜65 mmHg。
1.3 方法
A、C组实施俯卧位通气治疗，确保俯卧时间≥16 h，充分镇静镇痛，通过上海康尔福盛TBird VELA呼吸机开展机械通气，保持气流恒定，潮气量设置为6 ml/kg，依据PEEP～FiO2选择PEEP，通过控制性肺膨胀法（SI）促进肺复张，每隔8 h开展1次。B组采取仰卧位通气治疗，取半卧位，抬高床头30°～45°，其他步骤与A组相同。俯卧后8 h发现PaO2/FiO2=150 mmHg、PEEP=3 cmH2O，即氧合改善，或出现心脏骤停、气管导管脱落等并发症时应终止俯卧位，并调整为仰卧位。
1.4 观察指标
①比较A、B两组的血流动力学指标，于治疗7 h后，通过德国PULSION PICCO监测仪记录HR、CI、CVP以及MAP。②比较三组治疗前后的氧合指数水平，分别于治疗前及治疗1、3、7 d后，通过PHILIPSDB18指夹式血氧饱和度检测仪进行记录。③比较A、B两组的不良事件发生率（心律失常、心脏骤停、气管导管脱落、气胸）。④比较A、B两组的预后指标（入住ICU时间、28 d内机械通气时间）。
1.5 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（.jpg "pagenumber_ebook=58,pagenumber_book=52")
±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组血流动力学的比较
治疗 7 h后，A、B 组 HR、CI、CVP、MAP 血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1 两组血流动力学的比较（.jpg "pagenumber_ebook=58,pagenumber_book=52")
±s）
±s）.jpg "pagenumber_ebook=58,pagenumber_book=52")
2.2 三组不同时间氧合指数的比较
治疗后，A组氧合指数低于C组，高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组氧合指数低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2 两组治疗前、后氧合指数的比较（.jpg "pagenumber_ebook=58,pagenumber_book=52")
±s）
±s）.jpg "pagenumber_ebook=58,pagenumber_book=52")
t1：A 组与 C组比较；t2：A组与 B组比较；t3：B组与 C组比较；与本组治疗前比较，*P＜0.05
2.3 两组不良事件发生情况的比较
A组不良事件发生率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05（表3）。
表3 两组不良事件发生情况的比较[n（%）]
.jpg "pagenumber_ebook=58,pagenumber_book=52")
2.4 两组预后指标的比较
A组入住ICU时间与28 d内机械通气时间短于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。
表4 两组预后指标的比（d，.jpg "pagenumber_ebook=59,pagenumber_book=53")
±s）
±s）.jpg "pagenumber_ebook=59,pagenumber_book=53")
3 讨论
重度ARDS具有病情复杂、预后较差的特点，患者肺容积减小，大量肺泡塌陷，若行大潮气量或常规通气易造成气道平台压力过高，肺泡膨胀过度，加重肺器官损伤，故临床上主张在治疗中采取小潮气量机械通气，实施保护性肺通气策略，并将气道平台压力设置为＜30 cmH2O，但这又会影响到塌陷肺泡复张，无助于氧合改善[7-8]。为了寻找科学合理的治疗方法，提高重度ARDS治愈率，本研究重点观察俯卧位通气治疗对氧合与预后的影响。
一般而言，机械通气治疗不仅要改善氧合，符合肺生理病理机制，还需要最大程度上避免出现呼吸机相关性肺损伤[9]。俯卧位通气基本上可满足以上要求，且利于维护血流动力学稳定，其主要通过以下机制发挥治疗作用。①降低胸腔压力梯度：重度ARDS患者越靠近背侧区域肺水肿与肺不张情况越严重，俯卧位有助于水肿液重新分布，提高背侧胸腔内压，重新开放塌陷的背侧肺泡，而改善背侧肺组织通气，增加背侧肺通气，减少肺内分流，改善通气/血流比例[10]。②缩小肺泡剪切力：由于重度ARDS患者肺泡受损情况不一致，部分肺泡会在呼吸周期压力影响下反复开闭，并形成较大的剪切力，加重肺泡损伤，俯卧位通气能通过改善重力性水肿液与压力梯度分布来确保全肺通气均匀，降低肺泡剪切力，避免肺泡受损[11-12]。③减小组织压迫，促进肺内分泌物引流：俯卧位可通过增加背侧膈肌尾端运动幅度来缩小对背侧肺与胸腔的压力，同时还有助于病灶处分泌物引流，改善气体交换[13]。本研究结果显示，治疗后，A组氧合指数低于C组，高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示俯卧位通气治疗对于提高重度ARDS氧合指数的促进作用更为明显。分析其原因在于该体位可减小胸腔内压力梯度，加快肺内液体流动，引导病灶处分泌物分流，增强机体氧气吸收及输出能力，促进塌陷肺泡复张，优化重力依赖区通气与血流比例，减少生理无效腔，进而改善氧合[14]。本研究还显示，A组不良事件发生率低于B组，入住ICU时间与28 d内机械通气时间短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这可能与俯卧位通气治疗利于促进重度ARDS患者免疫力恢复，加快临床症状及预后改善有关。作为一种特殊的体位治疗方式，俯卧位难免会对患者血流动力学情况带来影响，而治疗后，A、B两组的血流动力学比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示俯卧位并不引起明显的血流动力学指标变化。其中CVP、MAP降低的原因，可能与血容量相对不足有关。分析俯卧位血流动力学较为稳定的原因，主要在于该体位可降低机体胸壁顺应性与胸腔压力梯度，限制肺泡过度膨胀，重新开方塌陷肺泡，增强肺泡功能，减少肺泡表面相关活性物质的损害，稳定血流动力学状况[15]。
综上所述，对重度ARDS患者，俯卧位通气治疗可改善氧合状况，降低不良事件发生率，缩短机械通气时间，加快临床症状缓解，增强治疗效果，改善患者预后。
[参考文献]
[1]郑小蕾，雷步怀，林锡芳，等.急性呼吸窘迫综合征的柏林定义及预后研究[J].浙江临床医学，2016，18（2）：211-213.
[2]张峰，曹权，左祥荣.急性肺源性心脏病与急性呼吸窘迫综合征[J].中华危重病急救医学，2017，29（3）：272-275.
[3]黄琳娜，夏金根，李正东，等.急性呼吸窘迫综合征呼吸支持策略与方式选择[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（1）：51-54.
[4]梁晓燕，梁文娟，陈慧.Orem护理改进模式对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者预后的影响[J].西部中医药，2017，30（12）∶129-132.
[5]钱春霞.俯卧位通气联合肺复张对ARDS的疗效[J].江苏医药，2016，42（19）：2118-2120.
[6]Ranieri VM，Rubenfeld GD，Thompson BT，et al.Acute respiratory distress syndrome（ARDS）：the Berlin Definition[J].JAMA，2012，307（23）：2526-2533.
[7]李卫.保护性肺通气治疗重症胸部创伤并急性呼吸窘迫综合征的临床效果[J].实用临床医药杂志，2015，19（5）：133-134.
[8]曾振国，王飞，张建国，等.保护性肺通气序贯肺复张治疗重症急性胰腺炎并发ARDS的临床研究[J].中国中西医结合急救杂志，2017，24（5）：497-501.
[9]邹艳清，胡波，李建国.急性呼吸窘迫综合征机械通气治疗进展[J].内科急危重症杂志，2015，21（6）：456-459.
[10]米洁，黄桃，高西.俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合征中的应用及护理干预研究[J].重庆医学，2017，46（14）：1904-1906.
[11]穆根华，邓义军，卢仲谦，等.俯卧位通气对急性呼吸窘迫综合征患者呼吸力学的影响[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2017，12（9）：842-845.
[12]岳伟岗，张彩云，张志刚，等.俯卧位通气治疗ARDS患者有效性与安全性的Meta分析[J].中国护理管理，2017，17（9）：1176-1181.
[13]高文蔚，赵博，邱珍，等.不同俯卧位通气时间对中重度肺内/外源性ARDS患者的治疗效果[J].现代生物医学进展，2017，17（24）：4657-4659.
[14]陈懿.俯卧位通气的现状与展望[J].检验医学与临床，2016，13（2）：270-272.
[15]李喜梅，苏庆丰，弓清梅.急性呼吸窘迫综合征俯卧位通气疗效分析[J].中国药物与临床，2017，17（6）：870-873.
（收稿日期：2018-03-27 本文编辑：崔建中）