临床护理路径对提高急性期精神分裂症患者风险管理效果的影响
岑洪舟1李玉梅1 黄文华2
1.广东省茂名市第三人民医院护理部，广东茂名 525200；2.广东省茂名市第三人民医院办公室，广东茂名 525200
[摘要]目的 探讨临床护理路径（CNP）对提高急性期精神分裂症患者风险管理效果的影响。方法 选取2017年1～12月我院收治的急性期精神分裂症患者200例，采用随机数字表法将其分为对照组、研究组，每组100例。对照组给予精神科常规护理，研究组在此基础上实施CNP管理。比较两组患者的CGI-S1评分、暴力风险评分、自杀或自伤风险评分、擅自离院（外走）风险评分。结果 两组患者实施前的CGI-S1评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；实施后，研究组患者的CGI-S1评分明显低于对照组，且研究组患者的CGI-S1评分明显低于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组患者实施前后的CGI-S1评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。实施前，两组患者的暴力风险评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；实施后，研究组患者的暴力风险评分明显低于对照组，且研究组患者的暴力风险评分明显低于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组患者实施前后的暴力风险评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。实施前，两组患者的自杀或自伤风险评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；实施后，研究组患者的自杀或自伤风险评分明显低于对照组，且研究组患者的自杀或自伤风险评分显著低于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组患者实施前后的自杀或自伤风险评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。实施前，两组患者的外走风险评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；实施后，研究组患者的外走风险评分明显低于对照组，且研究组患者的外走风险评分显著低于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组患者实施前后的外走风险评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 实施CNP可以降低护理风险，保证患者的安全，提高临床疗效。
[关键词]临床护理路径；精神分裂症；风险；效果
[中图分类号]R473
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721（2018）8（a）-0172-04
[基金项目]广东省茂名市科技计划项目（2017008）
[作者简介]岑洪舟（1969-），女，汉族，广东茂名人，本科，副主任护师，护理部副主任，研究方向：精神科护理、护理管理
The effect of clinical nursing pathway on improving risk management effect of patients with acute schizophrenia
CEN Hong-zhou1LI Yu-mei1HUANG Wen-hua2
1.Department of Nursing,the Third People′s Hospital of Maoming City,Guangdong Province,Maoming 525200,China;2.Office,the Third People′s Hospital of Maoming City,Guangdong Province,Maoming 525200,China
[Abstract]Objective To explore the influence of clinical nursing pathway on improving the risk management effect of patients with acute schizophrenia.Methods A total of 200 patients with acute schizophrenia admitted into our hospital from January to December 2017 were randomly divided into control group and study group,and there were 100 patients in each group.The control group was given routine psychiatric care,and the research group was given clinical nursing pathway management on this basis.The CGI-S1 score,violence risk score,suicide or self-injury risk score,and risk score of leaving the hospital without permission were compared in patients between the two groups.Results There was no significant difference in CGI-S1 score between the two groups before implementation (P>0.05).After implementation,the CGI-S1 score of patients in the study group was significantly lower than that of the control group,and the CGI-S1 score of patients in the study group was significantly lower than that before implementation,and the differences were statistically significant(P<0.05).There was no significant difference in CGI-S1 score,before implementation,between the two groups(P>0.05).After implementation,the violence risk score in the study group was significantly lower than that in the control group,and the violence risk score in the study group was significantly lower than that before implementation,and the differences were statistically significant(P<0.05).There was no statistically significant difference in the violence risk score between the control group in the control group (P>0.05).Before implementation,there was no statistically significant difference in the risk score of suicide or self-injury between the two groups(P>0.05).After implementation,the violence risk score in the study group was significantly lower than that in the control group,and the two groups violence risk score in the study group was significantly lower than that before implementation,and the differences were statistically significant(P<0.05).There was no significant difference in the risk score of suicide or self-injury between the control group and the control group(P>0.05).Before implementation,there was no significant difference between the two groups(P>0.05).After implementation,the risk score of patients in the study group was significantly lower than that in the control group,and the risk score of patients in the study group was significantly lower than that before implementation,and the differences were statistically significant(P<0.05).There was no statistically significant difference between the risk scores of patients in the control group before and after implementation(P>0.05).Conclusion The implementation of CNP can reduce nursing the risk of nursing,the implementation of CNP can reduce the risk of nursing,ensure the safety of patients and improve the clinical curative effect,and also increase clinical efficacy.
[Key words]Clinical nursing pathway;Schizophrenia;Risk;Effect
精神分裂症是一组病因未明的重型精神疾病，多发生于青壮年，临床上常表现为感知、行为、情感、思维等多方面的障碍及精神活动与周围环境不协调[1]。急性期精神分裂症患者在临床上多出现幻觉、妄想等阳性症状为主，同时伴有兴奋、敌对、控制能力下降等激惹甚至冲动攻击等暴力行为[2]。有研究发现[3]，住院精神分裂症患者暴力行为的发生率最高，可达31%～67.5%，是临床急需干预的精神科急症，对急性期精神分裂症患者的安全风险管理是医疗护理工作的重点。临床护理路径（CNP）是患者在住院期间的护理模式，针对特定的患者群体，预见性地开展有计划的护理工作，患者主动参与整个护理过程，了解自己的护理目标，增强自我护理意识，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合的标准化护理工作模式[4]。目前国外约60%的医院应用CNP，取得了较好的效果[5]。国内对精神病患者使用CNP开展健康教育、康复等方面的研究报道比较广泛，但对提高急性期精神分裂症患者风险管理的研究鲜见报道。本研究探讨CNP对提高急性期精神分裂症患者风险管理的效果，旨在为临床护士提高对急性期精神分裂症患者的风险管理能力，并从中找到一套最适当、最具成本效益、标准化、规范化的护理模式，从而达到降低护理风险，保证患者的安全，提高患者疗效的目的。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年1～12月我院收治的急性期精神分裂症患者200例，采用随机数字表法将其分为对照组、研究组，每组100例。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合国际疾病分类第十版（ICD-10）中精神分裂症的诊断；③临床总体印象量表（CGI-SI）评分≥4分；④入院急性期内患者和/他法定监护人同意参与本研究。排除标准：①伴有激越症状的器质性精神疾病患者；②因精神或躯体功能障碍不能配合完成问卷者。对照组中，男 50 例，女 50 例；平均年龄（38.9±11.2）岁；平均病程（8.3±6.2）年；平均住院次数（2.3±1.6）次。 研究组中，男 50例，女 50 例；平均年龄（39.4±12.2）岁，平均病程（8.4±6.5）年，平均住院次数（2.1±1.6）次。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
本研究征得患者的同意并签署知情同意书，且得到我院医学伦理委员会的批准。
1.2 研究方法
1.2.1 实施方法 对照组实施精神科常规护理，包括入院宣教，基础护理，用药知识、疾病健康教育及心理疏导等，研究组在此基础上实施CNP管理。参照原卫生部（2012年版）精神分裂症临床路径表单，制订出本院精神分裂症CNP表单（标准住院日：≤56 d。入院前3 d、入院后第l～4周、第6～8周、出院日）。①病区成立一个以护士长为组长、护师及以上人员组成的CNP实施小组，对所有参与人员进行CNP宣传和培训。②患者入院后，研究组患者由主管医生、责任护士进行各项评估，责任护士对患者和家属进行入院宣教，解释CNP的目的、方法和意义，家属同意后签署知情同意书。③在患者入院24 h内，由经过培训的副主任护师负责组织科室内高年资护师，根据疾病的特点、护理常规以及护理计划[7]，结合急性期精神分裂症的客观规律，为患者制订详细的个体化的护理计划，包含护理评估、护理诊断、护理目标、护理措施及效果评价并签名。④建立CNP表单，每天当班护士按照表单实施护理主要工作，告知患者各时间段医生和护士将要为之进行的治疗和护理。⑤每周护理组长组织小组讨论，进一步评估检查护理内容实施情况同时分析患者出现的异常情况，提出解决方法。护士长不定时抽查责任护士对路径表上措施的落实情况并签名。⑥患者出院前护士长对CNP疗效指标进行总结和评价。实施过程中耐心倾听患者的主诉、主管医生与责任护士对患者的精神症状与危险状态进行评估，主要是评估精神科“三防”：防冲动、防外跑、防自杀或自伤。
1.2.2 测量工具 ①临床总体印象量表（CGI-S1）：该量表用于患者的治疗效果评定，采用0～7分的8级记分法，根据患者的病情与其他同类患者比较，作出评定：无病=0分；基本无病=1分；极轻=2分；轻度=3分；中度=4分；偏重=5分；重度=6分；极重=7分，总分越高，疗效越差[6]。②精神科暴力风险评估量表：该量表主要是依据患者发生暴力事件的原因编制而成，在精神科得到广泛应用。分A、B两部分，共13个条目，A部分每条目l分，共7条，B部分每条目2分，共6条，根据患者的实际情况进行综合评价，A、B条目得分相加总分0～2分为低度危险；3～4分为中度危险；5～7分为高度危险；≥8分为极高度风险。③精神科自杀或自伤风险评估量表：该量表是在精神科得到广泛应用的评估量表，共有15个条目，每个条目分值为1分或3分，总分0～5分为低风险；6～8分为中度风险；9～11分为高度风险；≥12分为极高风险。④精神科患者擅自离院（外走）风险评估量表：该量表是在精神科得到广泛应用的评估量表，共有9个条目，每个条目有“是”或“否”两个选项，评分分别为10、20、50、0分，总分≥50分有外走高风险。
1.2.3 评定方法 实施前后由3名经过培训的主管护师对两组患者的暴力、自杀或自伤、外走风险和疗效进行评定，比较两组的治疗效果。
1.3 统计学方法
采用统计学软件SPSS 21.0分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者实施前后CGI-S1评分的比较
两组患者实施前的CGI-S1评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；实施后，研究组患者的CGI-S1评分明显低于对照组，且研究组患者的CGI-S1评分明显低于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组患者实施前后的CGI-S1评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
表1 两组患者实施前后CGI-S1评分的比较（分，±s）

2.2 两组患者实施前后暴力风险评分的比较
实施前，两组患者的暴力风险评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；实施后，研究组患者的暴力风险评分明显低于对照组，且研究组患者的暴力风险评分明显低于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组患者的实施前后暴力风险评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
表2 两组患者实施前后暴力风险评分的比较（分，±s）

2.3 两组患者实施前后自杀或自伤风险评分的比较
实施前，两组患者自杀或自伤风险评分的比较，差异无统计学意义（P>0.05）；实施后，研究组患者的自杀或自伤风险评分明显低于对照组，且研究组患者的自杀或自伤风险评分显著低于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组患者实施前后的自杀或自伤风险评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
表3 实施前后两组患者自杀或自伤风险评分的比较（分，±s）

2.4 两组患者实施前后擅自离院（外走）风险评分的比较
实施前，两组患者的擅自离院（外走）风险评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；实施后，研究组患者的擅自离院（外走）风险评分明显低于对照组，且研究组患者的擅自离院（外走）风险评分显著低于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组患者实施前后的擅自离院（外走）风险评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。
表4 两组患者实施前后擅自离院（外走）风险评分的比较（分，±s）

3 讨论
3.1 实施CNP管理对增进患者临床疗效的作用
功能制的护理工作模式是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为患者实施治疗护理，如传统的健康教育常拘于形式，执行无力度，内容片面，容易出现教育内容遗漏或重复，临床上难以达到令人满意的效果[10]。CNP是一个可以人为地对起点和终点进行预先设定，采用图表与文字相结合的形式提供有序有效的照顾，以控制质量和经费的跨学科、综合性整体医疗新型护理工作模式[8]。护理人员可依据CNP开展有预见、有计划性的护理，同时患者也可明确自己的护理计划目标，主动参与到整个治疗和护理过程中，以最经济的方式得到最好的治疗效果[9]。本研究发现，实施CNP管理后研究组临床总体疗效评分明显低于对照组（P<0.05），提示通过实施CNP管理可以明显增进临床疗效，这与黄蓓蓓等[11-12]的研究结果基本一致。患者入院纳入CNP管理后，主管医生和责任护士对患者何时该做哪项检查、治疗、护理和介入康复、何时可出院等目标都根据CNP表单执行，可保证医疗护理工作的标准化、程序化，减少过程的随意化，提高患者的疗效。同时根据患者的疾病程度、个体心理需求、接受能力等有针对性地进行个体化健康宣教，不断对患者提供信息支持；在一定程度上提高了患者的治疗依从性，使患者在短时间内积极配合治疗，精神症状得到有效控制，促进其疾病康复。
3.2 实施CNP可以有效降低护理管理风险和提高精神科护士风险管理能力
护理管理风险是指患者在住院期间，医护工作人员对其实施护理管理过程中可能引起的不良事件[13]，如伤人毁物、自杀自伤、外逃等[14]。在临床上，患者受精神症状的控制，容易出现冲动毁物、自杀或自外逃事件，如果全凭护理人员以往的工作经验或直觉判断病情，难免会因主观因素观察不到位而发生意外，必然会引起医患矛盾造成医患纠纷增多[15]。
本研究结果提示，实施CNP管理后研究组精神科暴力风险评分、自杀或自伤风险评分、外走风险评分明显低于对照组（P<0.05），提示通过实施CNP管理可以有效降低护理风险和提高精神科护士风险管理能力。从入院到出院实施分级评估法，横向全面地评估了风险程度，纵向评估了住院期间发生护理风险的程度，在护理风险事件发生前采取积极有效的干预，将风险控制在萌芽状态，从而降低护理风险事件发生率。通过实施护理风险评估可对患者的病情进行更加准确的定位，为后续的治疗方案提供科学依据，对治疗及护理工作具有重要的临床指导价值，对于改善患者的预后具有重要的临床意义[16-18]。
综上所述，对急性期精神分裂症患者实施CNP护理，患者的风险管理效果更好。CNP作为一种科学、有效的治疗护理新模式，可以降低护理风险，保证患者的安全，提高临床疗效，具有临床推广价值。
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（收稿日期：2017-11-20 本文编辑：白 婧）