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原发性颅脑淋巴瘤（primary cranial lymphoma，PCL）是指局限发生于脑实质、脑膜，未累及神经系统以外的淋巴瘤，术前误诊率高。病理学基础决定MRI表现具有一定的特征性[1]，常为多中心起源，经常弥漫性浸润脑组织的多个部位，因此其临床及影像学表现时常不具备特异性。PCL发病率近年来逐渐增高[2]。由于PCL对放射治疗和化学药物治疗敏感，因此术前影像学诊断的提示作用可避免盲目的手术治疗，磁共振检查具有重要的实际临床意义。本研究回顾性分析13例原发颅脑淋巴瘤患者的病理、影像学资料及临床表现，期望有待于加深对该病的认识，旨在提高MRI检查对本病诊断及鉴别诊断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集金州区第一人民医院2010年12月～2016年12月具有完整临床及影像学资料，经过临床治疗或立体定向活检或手术病理证实的13例颅脑原发性淋巴瘤患者作为研究对象。其中5例经临床放、化疗实验性治疗后证实，8例经手术病理证实，均为非霍奇金弥漫性大B细胞淋巴瘤。患者中男9例，女4例；年龄38～71岁，平均52.8岁。病程长短不一，在3个月以内的患者占大多数，临床主要表现为头痛、头晕、肢体活动障碍、言语不清、记忆力下降等。患者免疫功能均正常，无全身浅表及深部淋巴结肿大，无中枢神经系统以外的全身系统淋巴瘤，且MRI检查前均未做任何相关治疗。本研究已经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

MRI检查采用SIEMENS Symphony P 1.5T超导MR机和GE 1.5T Signa HDXT超导MR机。患者取仰卧位，头部表面线圈，常规行 T1WI、T2WI、DWI，横轴位、T1WI矢状位扫描，根据情况加扫冠状位，T1WI采用SIEMENS SE-T1WI（TR450 ms，TE14 ms）、GE FLAIRT1WI（TR2000 ms，TE9 ms.TI800 ms），T2WI采用 TSE或 FSE（TR4800ms，TE110ms）、FLAIR-T2WI（TR8000ms，TE154 ms，TI 2000 ms）、自旋回波-平面回波（SE-EPI）序列扩散加权成像（DWI）扫描（TR4000 ms，TE85 ms，b＝0 s/mm2、b＝800 或 1000 s/mm2）。层厚 6 mm，层间隔1 mm，其中5例行MRS检查，2例加扫3D-ASL（动脉自旋标记法）检查。增强扫描使用钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）0.1 mmol/kg，经高压注射器肘静脉注射后行横、矢、冠位扫描获取 T1WI增强像，对病灶部位、大小、形态、水肿、强化特征进行分析。

2 结果

2.1 病灶MRI的基本特征

病灶以幕上皮质下及深部脑白质为好发部位，多在额叶、颞叶、枕叶、基底节区、脑室周围白质，坏死、钙化较少见，以单发为主。患者共13例，多发者3例，单发者10例，共计17个病灶，其中枕叶5例，额叶4例，颞叶4例，基底节区2例，胼胝体1例，小脑1例；其中1例多发者合并腰椎管内淋巴瘤（图1）。病变单发者多成类圆形为主，与周围脑组织分界较清楚，可轻度水肿，病灶T2WI肿瘤实质与脑灰质信号相近或略高；T1WI呈略低信号，FLAIR/T2WI像13个患者17个病灶均为中等稍高信号。DWI表现多为明显高信号影，重建ADC图明显低信号，ADC值低于1.0×10-3。增强扫描 PCL属于富血供肿瘤病变，本组17个病灶，呈明显强化，边界较平扫更清晰，可出现“抱拳样”强化。

2.2 磁共振波谱（MR spectroscopy，MRS）及 3D-ASL（动脉自旋标记法，不打药灌注）表现

本组5例检查中，4例出现Lip峰，Cr及NAA峰中度减低，Cho峰升高，在脑实质性肿瘤中出现明显升高的Lip峰，对诊断淋巴瘤具有高度的特异性。本组2例行3D-ASL（不打药灌注成像）图显示相对rCBF（脑血流量）＝TBFmax/CBF健侧，比值均低于0.9，表现为低灌注，正常灌注比值在0.9～1.1之间，本组2例rCBF值分别为 0.70、0.82。

2.3 病理表现

包块质地细腻软，多为灰白色、灰黄色或灰红色鱼肉状形态，边界模糊，组织呈脑髓样（图2），光镜下可见肿瘤细胞聚集成结节、斑块或索条，弥漫侵润周围脑组织；肿瘤细胞包绕血管，并形成网状血管周围淋巴套。免疫组织化学染色表达CD45、CD20、CD79a、LCA阳性，增殖核细胞核相关抗原Ki67/MIB-1从15%到90%以上不等，而GFAP、S-100、上皮膜抗原和广谱角蛋白表达均阴性。

图1 某患者（42岁）左额叶非霍奇金大B细胞型淋巴瘤合并腰椎管内淋巴瘤

①～④：横断面分别为 T1WI、T2WI、T2WI/FLAIR、DWI像，显示肿块稍长T1等、略长T2信号影，压水像示以等信号影为主，其内见点状高信号影，DWI明显高信号影。⑤：矢状位，T1WI增强扫描示肿块明显强化，其境界清晰，边缘见尖角征。⑥：病灶区单体素MRS表现为内胆碱（Cho）峰明显升高，肌酸（Cr）及 N-乙酰基天冬氨酸（NAA）峰减低，可见高耸的脂质（Lip）峰。⑦～⑧：分别为腰椎矢状T2WI压脂像及矢状T1WI增强扫描，脊膜弥漫性增厚，呈稍高信号影，马尾神经显示不清，增强扫描明显均匀强化。

图2 病理表现（HE染色，100×）

灰白色质地细腻软，局部出血暗红色，另见组织呈脑髓样、质地鱼肉样改变

3 讨论

颅脑淋巴瘤是近几年发病率逐渐上升的少见中枢神经系统恶性肿瘤，占颅内肿瘤的0.3%～2%[3]。近年来由于对PCL的认识不断加深，影像对PCL的检出率也随之提高，导致误诊率降低。PCL分为原发性和继发性，继发性淋巴瘤是全身淋巴瘤的颅内侵犯，本研究患者无免疫功能异常，体表检查及神经系统外其他部位CT检查未见淋巴结肿大，未见实质脏器肿瘤浸润征象，属于原发性颅脑淋巴瘤。中枢神经系统内有无内在淋巴组织或淋巴循环却一直存在争议，传统观点认为大脑内无淋巴回流系统，但近年来研究提示大脑中确定存在淋巴循环[4]。在组织学上PCL的生长方式是肿瘤细胞往往聚集于血管周围间隙内呈堆积性生长、离心性播散，常常沿血管周围间隙向邻近脑实质侵润，肿瘤细胞周围血管聚集形成所谓的“袖套征”；肿瘤细胞也可沿着神经纤维束播散，或者沿着脑脊液流动通路种植以及蛛网膜下腔播散至柔脑膜、硬脑膜，或者侵犯至血管内，本组1例脑内淋巴瘤播散至腰椎管硬脊膜及马尾神经。脑内原发性淋巴瘤无明显新生肿瘤血管，包块周围血管壁显著破坏导致血脑屏障严重受损[5-6]，这是PCL本身缺乏血管但是普通增强造影剂外溢导致强化较明显的病理学基础。本组病例均表现为较明显强化，与国内外报道相符[7-9]。由于肿瘤沿血管周围间隙及向周围浸润性生长，其形态欠规则，呈握拳状或分叶团块状。

据文献报道PCL中98%多为非霍奇金弥漫性大B细胞淋巴瘤，其余的为少见的T细胞淋巴瘤、Burtitt淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤[2]；本研究结果显示，13个病例中8个手术病理与文献相符，均为大B细胞非霍奇金淋巴瘤。PCL又称为网状细胞肉瘤、微小神经胶质细胞瘤、血管周围肉瘤，其恶性度高，病理上多为中高度恶性非霍奇金淋巴瘤[14]，病理学检查包块质软、多为灰黄色、灰红色鱼肉形态，边界模糊，肿瘤周围脑组织伴各种程度水肿，本研究非霍奇金弥漫性大B细胞淋巴瘤的免疫组化：CD20、CD79a呈阳性，LCA阳性，GFAP、S-100呈阴性，Ki-67均超过60%。

PCL好发于男性，40岁以上多见，本研究男性占9/13，肿瘤可发生于颅脑任何区域，以幕上分布为主，多位于脑表面或深部脑组织近中线处[10]，这可能因为其多源于血管间隙的单核吞噬系统，颅内靠近脑表面及脑室旁是血管间隙较丰富区。发生于颅骨的原发性淋巴瘤极为罕见[7]，国内文献罕见报道，本研究颅内淋巴瘤均未见颅骨受累，幕上额叶多见，幕下小脑较脑干多见，周围水肿较轻，这可能与淋巴瘤内丰富的网状纤维分布及瘤体富细胞成分相关，加之肿瘤一般不伴有坏死囊变，故瘤周水肿相对较轻。随着近年来对PCL的深入研究，文献报道逐渐增多，近10年发病率超越3倍。男女发病率无明显差异，免疫系统正常者发病高峰为40～60岁，免疫缺陷者好发年龄为30岁左右[10]。

颅脑淋巴瘤典型表现类圆形，分叶状，或不规则形，无包膜，提示浸润性生长，胼胝体病灶多呈蝴蝶状、团片状，向周围脑组织侵及，可对称分布，肿瘤周围水肿无或较轻[11]。MRI表现呈稍长或等T1、稍长或长T1信号影，压水像呈稍高或高信号影，DWI表现为明显高信号，罕见钙化及坏死，这反映了其病理学基础：淋巴瘤增殖旺盛，无“接触抑制”，肿瘤核/浆比值较高，导致细胞结构紧密、细胞内外水分子扩散能力较正常下降[12]。本研究病理切片上表现为弥漫性小细胞浸润，细胞密度更小，细胞间隙更狭窄，因此DWI上表现为明显高信号，ADC（表观扩散系数）值明显减低，表现为低信号。因肿瘤造成血脑屏障的破坏显著，增强扫描造影剂明显外溢，常表现均匀强化，强化程度可由中等到明显强化。在临床上还有一种特殊不典型的中枢神经系统淋巴瘤类型即大脑淋巴瘤病，MRI早期表现为斑片状脑白质病变，增强扫描未强化，后期病灶会快速进展，范围增大，沿脑室周围白质分布大片状异常信号并可见轻度点状、结节样强化，可直接浸润颅神经及脊神经[10]，本组中可见1例侵犯马尾神经。

近年来一些学者研究核磁波普成像为颅脑淋巴瘤的影像诊断提供更多的帮助，常见表现为病灶软组织成分Cho峰升高，Cr及NAA峰降低，出现高耸的Lip峰，这是因为中枢神经系统淋巴瘤中富含Lip小体，其Cho/Cr比值升高较正常侧有统计学意义，MRS分析可以检测淋巴瘤的前后治疗效果评估[10-12]。3DASL是近年MRI刚开展用于临床的无需注射造影剂可以观察脑组织血流灌注的技术，反映脑组织微观血流动力学信息的一种无创MRI检查，是评价脑血流微循环（即毛细血管床血流的分布特征）的检测方式，3D-ASL可准确反映肿瘤血管生成的程度。病理学证实PCL由于肿瘤细胞密集堆积于间质，肿瘤本身血管少而细小，是一种乏血管生成的肿瘤，多数因其生长缓慢不会出现中心坏死，也与淋巴肿瘤细胞围绕血管轴套状生长相关[11-13]。故3D-ASL图显示肿瘤区CBF（脑血流量）、CBV（脑血容量）减低，相对 rCBF（脑血流量）＝TBFmax/CBF健侧，正常灌注比值在0.9～1.1之间，而PCL比值低于0.9表现为低灌注。

4 鉴别诊断

由于PCL是一种复杂而“狡猾”的肿瘤，早期诊断往往存在一些困难，影像学表现虽具有一定的特征性，但部分特殊类型的PCL与其他颅内病变在MRI表现上仍有一些交叉，易误诊为脑膜瘤、脑胶质瘤、转移瘤、脑白质病、炎性疾病，而发生脑室播散时常与生殖细胞瘤难以鉴别。靠近脑表面淋巴瘤需要与脑膜瘤鉴别，脑膜瘤常见钙化，MRI平扫各序列及DWI以等信号影为主，边界清楚，并有脑皮质推移、“脑膜尾征”等征象，而PCLMRI T2WI及DWI表现为高信号；灌注成像3D-ASL成像脑膜瘤表现为高灌注，此点与PCL低灌注不同可鉴别。脑实质型孤立包块性淋巴瘤往往需要与胶质瘤鉴别，脑实质型多灶性淋巴瘤，往往需要与脑多发转移瘤及多中心性胶质瘤鉴别。脑转移瘤病灶多位于脑灰白质交界处，呈 “小病灶大水肿”，常合并囊变坏死，MRI增强扫描多为环形强化或小结节样均匀强化，而PCL的尖角征、握球征、缺口征及硬环征的特点转移瘤极其少见[14-15]。胶质瘤的病灶内信号不均质，易于囊变坏死及出血，比淋巴瘤更常见，瘤周水肿及占位效应比淋巴瘤重，增强扫描强化方式可多种多样，以不规则形厚壁环形强化为主，而淋巴瘤强化无此特征。

综上所述，PCL磁共振检查具有一定特点，但有其局限性，尤其早期不典型病例难以与其他肿瘤及疾病相鉴别，对于影像学提示PCL患者或难以定性患者，需行立体定向活检检查进行确诊，脑脊液脱落细胞病理学检查是PCL辅助诊断措施之一。典型PCL的MRI表现具有一定的特征性，根据肿瘤本身特点、核磁不同序列信号差异、强化特征、核磁波普成像MRS及非打药灌注成像3D-ASL，结合临床相关病史，有助于提高术前病变诊断准确率，为临床制定治疗方案提供可靠和客观的影像学依据。

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