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随着工业化、城镇化、老龄化进程的加快，我国慢性病发病人数快速上升，呈现高患病率、低治愈率的现状，且致残致死率高[1]，不仅影响患者的生活质量，同时也带来严重的社会经济问题。由此可见，慢性病的综合管理干预迫在眉睫，而除了医院治疗，目前有研究开始探索转变医学模式、充分发挥社康中心的优势来进行慢性病的综合管理[2-4]，但目前此方面的证据尚不足，且缺乏大型社康中心的数据支持。沙河社康中心作为国家级示范社康中心，辖区人口近8万人，且人流量大，本研究通过分析沙河社康中心慢性病患的管理情况，探讨综合管理的优势及不足，为慢性病的综合管理提供更多的科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

滚动式纳入2015年10月～2016年12月深圳沙河医院沙河社康中心就诊的慢性病患者1200例。采用随机分组法分为观察组和对照组，每组各600例，随访1年，其中观察组中途退出100例，对照组中途退出50例，最终观察组纳入500例，对照组纳入550例。研究对象均签署知情同意书，符合医学伦理委员会的要求。观察组平均年龄（44.03±7.137）岁；男 256 例，女244例；平均受教育年限（7.11±1.23）年。对照组平均年龄（43.63±6.941）岁；男 292 例，女 258 例；平均受教育年限（7.12±1.06）年。对照组155例在沙河市居住时间≤6个月，有345例在沙河市居住时间＞6个月。观察组175例在沙河市居住时间≤6个月，有375例在沙河市居住时间＞6个月。对照组345例有医保，155例无医保；观察组372例有医保，178例无医保。观察组高血压379例，糖尿病246例，冠心病269例，脑卒中175例，其他慢性病188例。对照组者高血压415例，糖尿病296例，冠心病315例，脑卒中200例，其他慢性病患者208例。两组的年龄、性别、教育年限、居住时间、有无医保、慢性病分布情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。慢性病的纳入标准[5]：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中以及其他慢性病。

1.2 干预方法

观察组采用综合管理方法。①成立全科医师小组：建立专用信息网络服务系统；②初步评估：收集患者一般信息包括年龄、性别、医保类型、文化程度、家庭地址、联系方式、运动、饮食习惯、患病情况以及口服药物等情况，评估患者初始状态；③予以综合管理：a.药物规范化治疗。以防治指南为标准，根据个体化差异，制定治疗方案；b.饮食指导。根据疾病种类，指导患者低盐低脂或糖尿病饮食，并保证规律饮食；c.运动指导。制定个体化运动方案；d.定期随访。根据患者的居住情况，全科医师采用电话、网络或面对面随访，保证综合管理的有效实施。对照组采用一般行为干预方法。①初步评估（同上）：②健康知识宣教：成立慢性病患者交流小组，定期进行慢性病知识讲座，开展义诊等。

1.3 评价标准[5]

1.3.1 血压、血糖、血脂的标准血压控制在140/90 mmHg以下；血糖达标：空腹血糖控制在7.0 mmol/L；血脂达标：三酰甘油控制在1.5～2.2 mmol/L，总胆固醇控制在 3.35～6.45 mmol/L。

1.3.2 健康知识知晓率采用健康教育调查表对患者的健康知识的知晓情况进行调查，满分100分，健康知识知晓率=答对健康知识数目总数/调查健康知识总数（每份问卷健康题目数×调查人数）×100%。

1.3.3 疾病控制情况效果显著为患者病情稳定，血压、血糖、血脂无波动，规律服药，饮食规律，适当运动；有效是指患者病情稳定基本稳定，血压、血糖和血脂无明显波动，规律服药，饮食规律；无效指患者病情反复，血压、血糖和血脂波动幅度大，药物依从性差，饮食不规律。疾病控制有效率=（显著+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

经统一培训的研究人员整理、录入数据，研究小组组长进行核对。采用SPSS 17.0进行数据分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用 χ2检验，多因素分析采用二元Logstic回归法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组慢性病控制指标的比较

观察组的规律服药率、定期运动率、规律饮食和作息率、血压达标率、血糖达标率、血脂达标率、健康知识知晓率、疾病控制有效率高于对照组，差异均有统计学差异（P＜0.05）（表1）。

表1 两组慢性病控制指标的比较[n（%）]

表2 慢病控制的危险因素分析

2.2 慢性病控制效果的影响因素分析

以疾病控制有效为因变量，有无规律服药、有无定期运动、有无规律饮食、有无规律作息为自变量，采用进入法进行二元Logstic回归，结果显示：饮食不规律、作息不规律、服药依从性差是影响慢性病控制效果的危险因素，而定期运动是慢性病控制效果的保护因素（P＜0.05）（表2）。

3 讨论

慢性病为终身性疾患，病痛和伤残不仅严重影响患者的健康和生活质量，且极大地加重了家庭和社会的经济负担。随着生活方式的改变、社会压力的增加，慢性病的发病率逐年升高[6]，且发病年龄也似乎有年轻化的趋势[7-8]，危害健康。而通过对社区慢性病的管理，采取有计划的全面的持续的指导干预，是降低慢性病的致伤、致残、致死率，提高慢性病的治疗效果，减少并发症的有效措施。

本研究结果提示，观察组予以综合管理后，其规律服药、定期运动、规律饮食、血压达标、血糖达标、血脂达标的人数比例均高于对照组，慢性病的整体控制效果比对照组更好，与既往研究结果基本一致[9-11]。提示以全科医师成立慢性病管理小组，进行有计划的全面的持续的指导干预，可有效地提高慢性病的显效率，减少并发症的发生。既往研究多采取干预措施前后进行对照比较[12-13]，本研究采用设置对照组进行慢性病管理效果比较，而研究结果一致，为慢性病的综合管理提供了不同角度的科学依据。

本研究以慢性病管理效果为因变量进行了危险因素分析，发现饮食不规律、作息不规律、服药依从性差是慢性病控制效果的危险因素，提示关于慢性病管理方面应重点关注以上因素，这与沙河地区人民生活习惯和节奏有关。此外，深圳沙河医院沙河社康中心作为国家级示范社康中心，就诊量大，流动量大，对于居住时间较短的慢性病患者，研究成员采取网络就诊的方式，对其进行慢性病综合管理，效果尚可。而我国流动人群有逐年升高的趋势[14-15]，因此对于此类人群的慢性病管理是不可忽视的，可能是慢性病研究的重点方向。

综上所述，以社康中心为基点，成立全科医师管理小组，进行慢性病综合干预，可提高慢性病的治疗效果。而影响该模式管理慢性病的危险因素主要有患者饮食作息不规律、服药依从性差等。因此，饮食、服药规律是慢性病管理过程中的重点。此外，流动人群是慢性病管理的特殊人群，需要更多关于此类人群慢性病管理的相关研究。

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