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宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）作为临床妇科常见疾病之一，通常由于宫腔感染、手术等原因造成子宫内膜基底层损伤而发生子宫腔内粘连[1]，患者多因月经异常、闭经、不孕不育就诊[2]。随着经济发展与文化观念越来越开放，人工流产率升高导致宫腔粘连发病率逐年升高。宫腔镜宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesions，TCRA）是治疗宫腔粘连的标准术式[3-4]，但研究发现宫腔粘连松解术后复发率高达3.1%～23.5%，中重度宫腔粘连患者术后复发率更高达20.0%～62.5%[5-6]，临床预防术后粘连复发常用方法多有术后放置宫内节育器、球囊扩张法、生物胶类、羊膜移植等[7]，但效果各异。我院于2015年起给予中重度宫腔粘连患者TCRA术后应用戊酸雌二醇片配合安宫黄体酮预防粘连复发，戊酸雌二醇片具有天然雌激素的作用，口服后能被消化道迅速吸收，具有促进子宫内膜生长，增强子宫自身防御功能，与黄体酮联合应用具有抑制垂体促性腺激素的分泌水平，调节机体雌激素周期。本文通过回顾性性分析中重度宫腔粘连患者TCRA术后应用戊酸雌二醇片配合安宫黄体酮预防粘连复发的临床疗效，旨在探究一种简便、有效、安全的预防干预方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月～2017年12月我院收治行中重度宫腔粘连松解术患者64例，入选标准：①所有患者入院时均经盆腔超声，宫腔镜检查、子宫内碘油造影等检查方法确诊为为中重度宫腔粘连[8]；②选取年龄18～45岁；均为本院首诊案例，且均行TCRA治疗方案。排除标准：①严重心肝肾脑等器官基础疾病的患者；②患有恶性肿瘤或生殖器结核病的患者；③未完成治疗周期或中途转院的患者；④临床资料不完整或未按时回院复诊的患者。所有患者按照治疗方案的不同分为手术组（n=31）与联合组（n=33）。手术组年龄 21～34 岁，平均（26.79±6.88）岁；平均孕次（2.58±1.23）次；平均产次（2.09±1.55）次。联合组年龄 23～37 岁，平均（27.58±5.29）岁；平均孕次（2.46±1.37）次；平均产次（2.11±1.75）次。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

两组均行TCRA，使用剪刀或电极切除粘连组织部位，并于术后放置O型节育环3个月，术后给与常规抗生素预防感染治疗。联合组治疗后第2天开始给与雌孕激素序贯治疗，即给与戊酸雌二醇片（拜耳医药保健有限公司，国药准字 J20080036），6 mg/次，1 次/d，单独使用16 d后加用安宫黄体酮（江仙据制药股份有限公司，批号：090936），200 mg/d ，连续 5 d 后进入下一个周期，每周期21 d，连续治疗3个周期。

1.3 观察指标

①宫腔粘连复发情况：统计治疗3个月后回院复查宫腔镜检查的结果，根据检查结果分为以下几种。a.未粘连：宫腔镜下未见粘连或粘连程度＜5%；b.轻度粘连：镜下检查显示宫腔粘连面积为5%～25%，且粘连部分纤细菲薄，患者宫腔上端及输卵管开口处清晰未见严重粘连；c.中度粘连：宫腔粘连面积＞25%～75%，患者宫腔上端以及输卵管开口处部分闭锁；d.重度粘连：宫腔粘连面积＞75%，患者宫腔上端以及输卵管开口处部分完全闭锁。粘连复发率=（轻度粘连+中度粘连+重度粘连）例数/总例数×100%。②统计患者术后出血量、腹痛持续时间、治疗后子宫内膜厚度（腹部B超测定）、月经恢复时间以及治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后宫腔粘连复发情况的比较

联合组治疗后宫腔粘连复发率为19.35%，明显低于手术组（41.94%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组治疗后宫腔粘连复发情况的比较[n（%）]

2.2 两组术后出血量、腹痛持续时间、子宫内膜厚度等临床资料的比较

联合组术后出血量少于手术组的；术后出血时间、腹痛持续时间、月经恢复时间均短于手术组；联合组治疗后子宫内膜厚度，较手术组厚，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组术后出血量、腹痛持续时间、子宫内膜厚度等临床资料的比较（

±s）

2.3 两组治疗期间不良反应总发生率的比较

联合组治疗期间出现2例轻微恶心，2例乳房通胀，不良反应总发生率为12.12%，手术组出现3例腹部异常疼痛，不良反应总发生率为9.68%，两组不良反应均未影响治疗进程，差异无统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

宫腔粘连又称为Asherman综合征，是由于各种原因导致子宫内膜基底层损伤，导致子宫腔部分粘连，临床多表现为周期性下腹疼痛、月经不调、月经过少、异常妊娠甚至是不孕不育等[9-10]。随着人们性观念开放与人工流产术基层化，调查显示，90.00%以上IUA的与宫腔手术操作、孕期刮宫等操作引起[11]。TCRA是治疗IUA的金标准，但由于子宫生理解剖结构，术后创面容易贴合挤压在一起而导致术后IUA复发率居高不下[12]，二次手术给患者身心健康带来巨大的伤害，为了预防术后再次发生IUA。临床上常采用术后放置节育器、生物硅胶、球囊扩张法等物理方法分离创面，但各种方法均有其局限性[13]，Hooker等[14]采用自动交联透明质酸（ACP）凝胶预防刮宫术IUA，发现77人中发生术后IUA共有10例，粘连率为13.00%，ACP可以降低IUA的发生率和严重程度，但并未完全消除粘连形成的过程；Peng等[15]对120例宫腔重度粘连患者行外壳宫腔粘连松解术后放置羊膜移植物以预防术后再次粘连，并对患者行平均14.6个月的随访，发现观察组患者IUA复发率分别为30.00%。临床研究发现术后给与雌激素序贯疗法可有助于降低TCRA术后IUA复发情况，本研究通过回顾性性分析中重度IUA患者TCRA术后应用戊酸雌二醇片配合安宫黄体酮预防宫腔粘连复发的临床疗效。

结果显示，联合组治疗后IUA复发率为19.35%明显低于手术组的41.94%，提示TCRA在联合术后放置节育环的基础上给与戊酸雌二醇片与安宫黄体酮预防治疗可有效降低IUA患者术后复发率，戊酸雌二醇片主要成份戊酸雌二醇为天然雌激素，进入机体后可在血浆与肝脏中迅速代谢为雌二醇发挥生理作用，具有刺激子宫内膜增生的作用[16]，联合组治疗后子宫内膜厚度较手术组的厚，提示戊酸雌二醇片具有修复缺损的子宫内膜，减少子宫内膜基底层受损条件下肌层组织形成粘连形成，并停止子宫出血[17]。而安宫黄体酮作为孕激素，周期性调节患者体内激素水平可加速增生的内膜呈分泌期改变并脱落，建立正常月经周期[18]，此外对患者临床资料分析发现，联合组术后出血量、术后出血时间、腹痛持续时间、月经恢复时间均短于单纯手术组，提示术后给予雌激素治疗可增强子宫自我修复能力。戊酸雌二醇片还可减少宫颈粘液分泌量，改善宫颈病理状态，增加对阴道细菌上行的抵御能力[19]，对两组不良反应观察显示，给于雌激素治疗的主要不良反应为胃肠道反应，说明该给药方案安全可行。戊酸雌二醇片为主要从大豆等植物中提取天然雌激素，对患者肝脏影响较小，每片戊酸雌二醇片中含有戊酸雌二醇1 mg，1片/d即可达到生理剂量[20]，给药方便，患者服药依从性高，周芹芳等[21]通过分析戊酸雌二醇片联合黄体酮共同防治稽留流产患者清宫术后IUA的临床效果，发现戊酸雌二醇片联合黄体酮共同用于稽留流产清宫术后有助于改善术后恢复效果并预防IUA，林丽等[22]采用雌激素联合安宫黄体酮片预防宫腔镜手术后IUA，发现该方案可有效恢复TCRA患者子宫内膜厚度，与本实验结果类似。

综上所述，戊酸雌二醇片配合安宫黄体酮可有效预防中重度后再次IUA发生率，促进子宫修复且不增加治疗不良反应发生率。

[参考文献]

[1]Guo J，Li TC，Liu Y，et al.A prospective，randomized，controlled trial comparing two doses of oestrogen therapy after hysteroscopic adhesiolysis to prevent intrauterine adhesion recurrence[J].Reprod Biomed Online，2017，35（5）：555-561.

[2]蒋楠，邹一梅，张金风.两种雌激素治疗方案治疗宫腔粘连的前瞻性研究[J].山西医药杂志，2017，46（11）：1324-1326.

[3]许凤.雌激素在宫腔粘连术后的应用研究[J].中国民康医学，2014，26（15）：58-59.

[4]Riaz A，Zil-E-Ali A.Hysteroscopic Myomectomy can lead to intrauterine adhesions and infertility[J].Pak Med Assoc，2017，67（6）：964-965.

[5]Gan L，Duan H，Xu Q，et al.Human amniotic mesenchymal stromal cell transplantation improves endometrial regeneration in rodent models of intrauterine adhesions[J].Cytotherapy，2017，19（5）：603-616.

[6]Amin T，Saridogan E，Dooley M，et al.Morphological appearance of uterine cavity on ultrasound prior to development of intrauterineadhesions[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2018，51（1）：142-143

[7]王新侠.妇科内镜手术治疗重度宫腔粘连患者的护理[J].黑龙江医药科学，2017，40（1）：123-124.

[8]林金芳，冯攒冲，丁爱华.实用妇科内镜学[M].上海：复旦大学出版社，2001：389-394.

[9]孟芳.不同剂量雌激素对宫腔粘连电切术后子宫内膜修复的影响[J].中国实用医刊，2015，42（22）：100-101.

[10]颜艳，杨桂春，郭碧辉.水囊联合不同剂量雌激素辅助治疗宫腔镜术后宫腔粘连的疗效、1年妊娠率及预后效果分析[J].中国妇幼保健，2017，32（14）：3340-3342.

[11]罗雪娟.宫腔内持续放置水囊联合大剂量雌激素对宫腔粘连分离术后再粘连的预防价值[J].中国医药科学，2016，6（12）：66-68.

[12]刘超斌，谢熙，苏彦钊.宫腔粘连术后留置玻璃酸钠联合大剂量雌激素预防再发粘连[J].生殖与避孕，2014，34（3）：210-214.

[13]徐金焕.宫腔粘连分离术联合雌激素治疗宫腔粘连的疗效和安全性[J].实用妇科内分泌杂志（电子版），2017，4（23）：132.

[14]Hooker AB，de Lee uw R，van de Ven PM，et al.Prevalence of intrauterine adhesions after the application of hyaluronic acid gel after dilatation and curettage in women with at least one previous curettage：short-term outcomes of a multicenter，prospective randomized controlled trial[J].Fertil Steril，2017，107（5）：1223-1231

[15]Peng X，Li T，Zhao Y，et al.Safety and efficacy of amnion graft in preventing reformation of Intrauterine Adhesions[J].J Minim Invasive Gynecol，2017，24（7）：1204-1210.

[16]龚翠梅，李丽琴，姚娟.补佳乐用于预防多次人流术后月经过少或闭经的疗效观察[J].中国实用医药，2014，（1）：182-183.

[17]钟丽珍.不同剂量补佳乐用于宫腔粘连术后子宫内膜修复的疗效观察[J].中国当代医药，2017，24（31）：101-102.

[18]张宁宁.不同雌激素用药方案对于重度宫腔粘连术后子宫内膜修复的影响[J].现代妇产科进展，2017，26（9）：701-703.

[19]张小琴.人流术后口服补佳乐促进子宫内膜修复的临床分析[J].深圳中西医结合杂志，2014，24（6）：95-96.

[20]吴幼丽.黄体酮和补佳乐对稽留流产清宫术后宫腔粘连的防治作用[J].中国妇幼保健，2016，31（11）：2357-2359.

[21]周芹芳.稽留流产患者清宫术后应用补佳乐联合黄体酮治疗预防宫腔粘连的临床分析[J].中国妇幼保健，2014，29（33）：5448-5450.

[22]林丽，文丽.雌激素联合安宫黄体酮片在宫腔镜手术治疗宫腔粘连中的应用效果[J].实用临床医学，2017，18（6）：63-64.