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桡骨远端骨折（distal radius fractures，DRA）是临床上最常见的骨折之一，平均每年有2400例DRA，占骨折急诊患者的1/5[1]。桡骨远端关节内骨折治疗的原则和其他部位一样，治疗目的是恢复关节面的完整平滑，维持解剖复位或者接近解剖复位，恢复桡尺、桡腕关节的稳定性[2-5]。近年来，随着腕部生物力学及显微解剖学的发展，对DRA的治疗研究日益增多[6]。锁定加压接骨板已逐渐应用于临床，但其相对于正骨手法是否有优势尚缺少临床证据[7-8]。本研究收集在我院采用切开复位掌侧接骨板内固定和手法复位夹板外固定配合中药外洗治疗DRA，对比分析两种方法治疗CooneyⅣ型DRA的临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2015年1月～2017年6月在我院就诊的CooneyⅣ型DRA患者38例，随机将其分为治疗组（手法复位夹板外固定配合中药外洗，19例）和观察组（切开复位钢板内固定，19例）。治疗组年龄18～78岁，平均（54.47±15.04）岁；男 7 例，女 12 例；左侧 11 例，右侧8例；损伤原因：摔伤13例，交通伤2例，坠落伤4例。对照组年龄 20～78 岁，平均（47.68±16.13）岁；男9例，女10例；左侧6例，右侧13例；损伤原因：摔伤10例，交通伤3例，坠落伤6例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所选病例全部为CooneyⅣ型DRA，均为新鲜闭合性骨折，多发骨折或其他部位受伤、开放性骨折、骨折伴神经损伤或身体较严重疾病患者均被排除。受伤至治疗时间为1 h～7 d，平均2 d。本研究所有病例均经广州市正骨医院医学伦理审核通过，患者及家属均知情同意，了解该治疗方法的优劣性，并签署知情同意书。

1.2　治疗方法

1.2.1　治疗组用手法复位夹板外固定配合中药外洗治疗　患者平卧位，患肩外展90°，屈肘90°，前臂处于旋前位，助手握住患者前臂近端，术者两手紧握患者腕部，两拇指置于骨折远端，触摸准确无误后，术者均匀用力沿前臂长轴方向持续对抗牵引3～5 min，然后持续牵引下再行端、提、按、压等手法整复侧方及旋转移位，再用双手按压桡骨尺侧柱或桡侧柱骨折块，并从掌背侧、尺桡侧均匀地用力挤压骨折处使分离骨块挤紧，最后对向配合双手十指骤然腕关节掌屈或背伸，同时尺偏，恢复腕关节平整。小夹板固定：根据患者骨折类型及患者身材的不同，制作合适的衫树皮小夹板，并放置棉垫。复完位后在患部外敷我院自制的续骨油纱，再用绷带包绕前臂1～2层以防夹板直接与皮肤接触造成压疮。夹板的近心端应达前臂中、上1/3处，桡、背侧夹板远端应超过腕关节，用以限制手腕背伸及桡偏活动，保持腕关节掌屈尺偏位，并用三角巾悬吊于胸前。中药外洗：在拆除小夹板后行我院自制剂骨十方外洗患肢，直至骨折愈合。本方主要成分为：大黄 18 g，黄柏 20 g，荆芥 15 g，刘寄奴 20 g，络石藤20 g，忍冬藤 30 g，桑枝 30 g，细辛 9 g，泽兰 15 g，玄明粉5 g，金耳环10 g，毛麝香15 g。方中大黄、黄柏、玄明粉行瘀通经，破血凉血；荆芥、泽兰、细辛、金耳环祛风寒，通络镇痛；刘寄奴、络石藤、忍冬藤、桑枝、毛麝香祛风通络，凉血消肿。本方主要功效为活血化瘀、舒筋通络、祛风除湿、消炎镇痛。1次/d，每次外洗应在功能锻练前进行，0.5 h/次为宜。

1.2.2　对照组切开复位钢板内固定　患者麻醉成功后取仰卧位，常规消毒铺巾，作左腕掌侧直切口，切开皮肤和浅、深筋膜，于桡侧腕屈肌腱桡侧进入，保护桡动脉，将正中神经及掌长肌腱牵向尺侧，显露旋前方肌，在桡骨掌侧离断旋前方肌，切开骨膜并剥离，显露骨折断端，可见桡骨远端粉碎性骨折，直视下整复骨折端，恢复桡骨的高度及掌倾角及尺偏角的角度大小，并不断的恢复尺桡关节的正常解剖关系，后将一枚克氏针经桡骨茎突穿入临时固定，在C型臂X机透视下见骨折端对位对线良好，于掌侧放置桡骨远端骨折钢板，并用螺丝进行加固，固定完成后，拔除克氏针，彻底止血，逐层关闭切口，清点器械，术毕。术后12～14 d拆线，行肩肘腕关节功能锻炼。

1.3　观察指标

随访时间不少于0.5年，包括Cooney腕关节功能评分，腕关节的活动度，患肢握力值，影像学资料（评分标准及掌倾角、尺偏角和桡骨高度），并计算随访时和术后各影像学指标的变化值。测量工具采用握力测量仪及量角器，各影像学指标的测量均在医学影像信息系统（PACS）中完成。

1.4　统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件，采用方差分析（One-way ANOVA）和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组腕关节功能评分的比较

38例患者全部获得随访，术后X线片显示骨折端全部达到骨性愈合标准。6个月后按照Cooney评分标准进行腕关节功能评估，两组腕关节掌屈度数比较，差异有统计学意义（P<0.05），Cooney评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1　两组腕关节功能评分的比较（

±s）

2.2　两组影像学测量指标的比较

影像学测量指标，两组差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2　两组影像学测量指标的比较（

±s）

图1　桡骨远端骨折整复前

图2　桡骨远端骨折整复后

3　讨论

DSA是临床上最常见的损伤，大部分DSA是因摔倒时手掌着地，腕部呈背伸位，外力通过手部传导至桡骨下端而导致[9-10]。治疗不当会导致残留的畸形与腕关节及前臂的功能障碍[11]，因此，DSA的治疗目标应该是提供稳定良好的复位，尽可能恢复桡骨远端的解剖关系，避免进一步的软组织损伤及提供临时稳定的固定直至骨折愈合[12-13]。目前，DSA闭合复位的标准已获得公认，即尺偏角≥15°；桡骨茎突长度超过尺骨茎突长度≥7 mm；背侧成角<15°或掌倾角<20°；关节面台阶<2 mm；如果闭合复位达不到上述标准，则需要考虑手术治疗[14-15]。

Cooney分型是按Gartland和Werley分类法，是临床上对DSA分类的一种常用方法，结合骨折发生于关节外或关节内、稳定或不稳定，将桡骨远端骨折分为4型，具体如下。Ⅰ型：关节外骨折，无移位；Ⅱ型：关节外骨折，有移位；Ⅲ型：关节内骨折，无移位；Ⅳ型：关节内骨折，有移位。CooneyⅣ骨折是关节内的粉碎骨折，关节面破坏严重，有些骨折即便手法复位后，由于没有稳定可靠的固定支撑，在肌肉的牵拉作用下而发生再移位，结合现代医学的标准，CooneyⅣ型DSA已达到手术的适应证[16]，而本研究采用手法复位夹板外固定配合中药外洗治疗该类型骨折，取得了良好的临床疗效。

本研究结果提示，对桡骨远端CooneyⅣ型骨折采用手法复位夹板外固定治疗，和传统的石膏外固定有区别，用杉树皮夹板量身定做，可有效固定桡骨远端，其作用机理在于机械挤压对骨折断端形成环抱性压力，有利于控制骨折整复后的短缩及移位。研究结果显示，腕关节功能评分方面：治疗组中除了掌屈角度差于对照组外，其余各组和对照组比较，差异均无统计学意义。影像测量结果显示，对照组均优于治疗组；虽然影像学结果二者有异，但二者的腕关节功能差异无统计学意义，提示夹板外固定配合中药外洗治疗和手术治疗CooneyⅣ型DSA疗效相当。本研究结果提示，患者实施手法复位夹板外固定后，即刻开始肌腱滑动训练，即指间关节及掌指关节的锻炼；骨折早期（1～2周）换药时医者行肌肉松解及关节松动训练，可有效防止肩手综合征的生。骨折中期（3～4周），骨痂逐步生成并逐渐成熟，局部肿胀消失，在早期功能锻炼的基础上，逐渐行腕关节背伸和桡偏活动，并逐步增加活动度。骨折后期（4周后），此期骨折已达到临床愈合标准，已解除夹板外固定，对患者不同情况进行指导，尤其是腕、肘关节的活动度，对关节功能有不同程度障碍者，要进行充分的练习，同时使用我院中药骨十方舒筋活络促进关节功能早日康复。

虽然对照组在影像学测量指标方面优于治疗组，但在腕关节评分方面和治疗组相当，提示治疗组和对照组在腕关节功能恢复方面疗效相当，因此，为CooneyⅣ型DSA的治疗提供了一种新的方法。

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